西京结构故事会｜经导管三尖瓣缘对缘修复术治疗三尖瓣关闭不全
2023年8月（总第16期）
三尖瓣关闭不全是种常见的心脏瓣膜病，严重的三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）患者常伴有充血性右心衰竭和心输出量受损，导致患者的生活质量差，长期生存率低。对于TR的药物治疗很大程度是仅限于药物治疗，外科手术治疗孤立性TR风险高。随着技术的发展，经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）已成为治疗有症状的TR和手术高风险患者的安全有效选择，在TTVI中，经导管缘对缘修复术（TEER）是目前应用相对较多的技术，其中TriClip（雅培）和PASCAL（爱德华）两款产品已获得CE认证。近期公布的一项TRILUMINATE Pivotal随机对照临床研究，充分证实了三尖瓣TEER治疗可有效减少TR程度，并可改善患者1年后的生活质量，为经导管三尖瓣TEER治疗TR提供了强有力的证据。本次故事会将通过本中心实施的1例国产三尖瓣夹（Neoblazar系统）TEER治疗极重度TR患者的案例，同大家分享讨论。
患者基本信息
夏某某，女性，74岁，FTR 4+，主诉：间断胸闷、气短、加重6月。高血压病史9年，血压最高160/120mmHg。
术前超声检查
心律不齐，全心大，二、三尖瓣关闭不全；高位乳头肌以下左室后壁、下壁搏动幅度减低；主动脉硬化；左室收缩功能基本正常；三尖瓣反流（极大量），二尖瓣反流（中量），主动脉瓣反流（少量），EDV:123ml ESV:61ml EF:50% FS:25% FV:62ml。
术前诊断
1、三尖瓣关闭不全，极重度三尖瓣反流，2、二尖瓣关闭不全，轻度二尖瓣反流，3、主动脉关闭不全，轻度主动脉反流，4、心功能IV级（NYHA分级）， 5、心房纤颤， 6、高血压2级，7、胆囊切除术后
术前食道超声检查
术前食道超声提示患者FTR在流出道测量反流颈15mm，FTR 4+，反流主要在前隔及对合中心，隔瓣栓系。
手术策略
术前评估（A、B.患者3D数字化模型，C.术前三尖瓣短轴切面判断瓣叶夹合位置。红色虚线箭头为模拟入路，红直线为模拟瓣夹夹合位置）
患者3D打印模型（A.右心房面观，B.右心室面观。红线为模拟瓣夹夹合位置）术前讨论按照图示经股静脉入路，从前隔处向瓣叶对合中心依次进行夹合，放置2-3枚夹合器TMrCLAMP-S，具体数量根据术中情况决定。
术中操作
食管中段双平面，第一枚夹子位于前隔交界，瓣上测试弹道
胃底切面，确认夹子Orientation
短轴切面确认夹合效果及稳定程度，瓣叶对合改善明显
第二枚夹子平行置于第一枚夹子外侧，食管中段及胃底切面确认夹子位置及Orientation
关闭第二枚夹子三尖瓣反流降至微量
透视下释放夹合器后，夹合器稳定无明显晃动
术后三尖瓣反流顺利将至1+，无TS
小结
TEER技术已逐步成为治疗重度TR患者的一种安全有效的微创治疗手段，然而该技术的实施重点依赖于术者与超声医师的默契配合，操作复杂，应用个性化3D打印技术的数字化模型和实物模型可通过观察和体外模拟操作，缩短学习曲线；功能性三尖瓣反流（FTR）患者实施TEER手术时，通常需要多个夹子治疗，但夹子之间的间隙也会存在反流，因此为降低间隙或保障夹子的平行度，术中会倾向选择灵活性更好的窄瓣夹，并且Neoblazar系统的捕获臂具备独立控制的功能，术中对瓣叶的捕获和释放更加自由可靠。
参考文献：
[1] Sorajja, Paul., et al. Transcatheter Repair for Patients with Tricuspid Regurgitation. The New England journal of medicine, 2023. Doi: 10.1056/NEJMoa2300525. (IF=158.5)
[2] Coisne, Augustin., et al. Prognostic Value of Tricuspid Valve Gradient After Transcatheter Edge-to-Edge Repair: Insights From the TriValve Registry. JACC. Cardiovascular interventions, 2023,16(6):706-717. Doi: 10.1016/j.jcin.2023.01.375. (IF=11.3)
[3]Prandi, Francesca Romana., , et al. Advances in Imaging for Tricuspid Transcatheter Edge-to-Edge Repair: Lessons Learned and Future Perspectives. Journal of clinical medicine, 2023, 12(10): 3384. (IF=3.9)
专家简介
杨剑
空军军医大学西京医院
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心血管外科一病区主任，博士研究生导师。美国心脏协会专家会员（FAHA）， 美国心脏病学会专家会员(FACC)。获聘陕西省中青年科技创新领军人才，陕西省科技创新团队带头人，为陕西省杰出青年科学基金项目获得者。临床擅长于二尖瓣、主动脉瓣等多种结构性心脏病的经导管微创介入治疗，获评第四届“国之名医”。在微创心血管器械研发、临床转化及以3D打印为主的多模态影像学评估方面有一定建树，先后在Eur Heart J，JACC等国际期刊上以第一或通讯作者发表SCI论文50余篇，承担国家重点研发计划、国家自然科学基金等10余项基金，经费1000余万元。荣获国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励，授权国家专利30余项，主编《心血管3D打印技术》《Cardiovascular 3D printing》《经导管主动脉瓣置换术中的3D打印技术——应用与实践》及《经导管主动脉瓣置换操作指南手册》等5部专著。
刘洋
空军军医大学西京医院
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心血管外科博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。微创结构性心脏病组组长，ECMO组组长。
美国马里兰大学医学院博士后。国家心血管病专家委员会微创心血管外科专业委员会委员。专注心血管疾病微创治疗。先后开展微创介入瓣膜病修复及置换术，瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵术，冠状动脉漏介入封堵术等多项心血管疾病微创治疗新技术。在国内外发表研究论著70余篇，其中SCI论著28篇；主持军队重大专项子课题1项，国家自然科学基金1项，军队及省部级课题各3项；参加“863”重点课题，“十二五”、“十三五”国家重大科技专项等课题13项。获国家专利11项；主编专著1部，副主编专著3部，参编专著8部。获得省级科技进步一等奖1项，并先后获得美国ASAIO青年医师奖，欧洲Euro-ELSO青年研究者奖，中国医师协会心血管外科分会杏林奖，树兰卓越工程青年医师资助计划，中华医学会胸心血管外科分会Lillehei 奖学金及厄尔巴肯奖学金。现任中国医师协会心血管外科分会结构性心脏病专委会委员，中国研究型医院学会血管外科专委会青年委员，陕西省药理学会心血管药理学专业委员会常委，陕西省生物医学工程学会体外循环专业委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会陕西省工作委员会委员。
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