非小细胞肺癌EGFR靶向药龙争虎斗，先用谁、后用谁大有讲究！
一提到靶向药治疗，肯定先想到肺癌，因为目前非小细胞肺癌获批的靶向药最多。肺腺癌有比较高频的驱动基因突变，如EGFR在亚裔肺腺癌占比约50%以上。
国内已经上市了多种EGFR靶向药，且已经进入医保，对于肺癌患者来说这是很大的幸运。但是，请注意，用药前患者一定要做基因检测，确保有EGFR基因突变。
美国获批的EGFR靶向药有：
一代：易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（厄洛替尼）
二代：阿法替尼、达克替尼
三代：泰瑞莎（奥希替尼）
中国上市的有：易瑞沙、特罗凯、泰瑞莎和国产凯美纳（埃克替尼）
对于肺癌患者和家属来说，检测出来基因突变，有靶向药物可以吃了，但是却也时时刻刻面临着抉择。首先用哪一种靶向药物？什么时机进行相应的基因检测？耐药后的治疗措施是什么？
依照目前的医学指南，非小细胞肺腺癌患者在进行靶向治疗前，必须进行驱动基因检测，只有驱动基因阳性突变的患者，才推荐使用针对性的靶向药物治疗。
EGFR基因突变是肺腺癌比较高频的基因突变，其中19号外显子缺失突变、21号外显子L858R突变是常见基因突变，有第一代靶向药物、第二代靶向药物和第三代靶向药物可选。
首治药物选择一般规律
EGFR基因19突变：首选易瑞沙，有脑转情况选特罗凯
EGFR基因21突变：特罗凯、凯美纳
EGFR基因20 T790M突变：泰瑞莎
原因：
凯美纳和特罗凯对21基因突变的敏感度，强于19基因突变；
易瑞沙敏感度对19基因突变的敏感度，强于21基因突变。
易瑞沙多年不耐药的奇迹容易在19基因突变的病友中找到；
凯美纳或者特罗凯多年不耐药的奇迹容易在21基因突变L858R的病友中找到。
“大哥”和“三弟”PK一线地位
目前泰瑞莎尚未获批用于肺癌一线治疗，所以很多患者还是先使用第一代易瑞沙或特罗凯，或第二代靶向药物阿法替尼，后面进行基因检查出T790M之后使用第三代靶向药物泰瑞沙。
正常的思路是：一线选易瑞沙、特罗凯，耐药后还有备用药易瑞沙。但是，真实世界真的是这样的吗？
请看下面几个研究数据：
我们不难得出结论：易瑞沙（特罗凯）一线耐药后再用泰瑞莎的总体无进展生存时间为19.6个月，而一线直接使用泰瑞莎的总无进展生存时间为18.9个月，获益几乎相同。
表面上看，好似如何选择都可以！但实际上，我们应该考虑到能够进入到二线治疗患者的比例，是不是所有的患者都会继续耐受二线治疗。其实，一线使用第一代或第二代靶向药物的患者，只有70%左右的患者进入了二线治疗，有些病人可能是快速进展，或者是身体原因不愿意进入二线治疗。
一线耐药后，仅25%有机会用泰瑞莎
如果再考虑到T790M突变比例约为50%-60%，所以理论上只有35%-42%的患者在二线能够使用到第三代靶向药物。这里再考虑到基因检查的灵敏度问题，很多时候一些患者即便是存在有T790M突变，但实际上未能及时地检测出来，这部分患者也失去了使用第三代靶向药物泰瑞沙的机会。
有统计数据表明真正在二线能使用到第三代靶向药物泰瑞莎的患者不到25%。也正是基于这些问题，国外一些临床指南已经推荐将第三代靶向药物泰瑞沙首先使用，以给患者更好的生活质量，更长的生存期。我们国家可能也会很快批准泰瑞沙用于肺癌的一线治疗。
但是，还有个问题就是药物的价格问题，易瑞沙（2358元/10粒）、特罗凯（12800元/28粒）的价格肯定要比泰瑞莎（15300元/30粒）低。这些靶向药都是一天口服一粒，一个月需要花多少钱，自己掰掰手指头算一下。所以，对于家庭经济差的患者来说，一线直接用泰瑞莎经济压力还是很难承受的。到底该如何选择，就由患者和家属根据实际情况自己决定了！
泰瑞莎耐药后怎么办？
如果先选择第一代或第二代靶向药物，耐药之后还有可能选择第三代靶向药物。而如果先选择第三代靶向药物，那耐药后该如何处理？
泰瑞沙用于一线的临床研究已经有了相应的数据，其中比较高频的是C797S，MET扩增，但是没有T790M突变，这一点比较好理解，因为三代药物本身就是抑制T790M的。相比泰瑞沙用于二线治疗后耐药，泰瑞沙用于一线治疗的耐药突变要简单一些。
C797S的耐药突变可以使用第一代靶向药物治疗
MET扩增则可以使用克唑替尼等治疗
HER2扩增可用阿法替尼
其他耐药突变对应靶向治疗药物即可
新思路：EGFR靶向药联合抗血管药物
有研究报道，一代靶向药物联合抗血管生成的靶向药物，延长了半年左右的无进展生存期。但是问题是，EGFR靶向药物和贝伐单抗联合使用不是很方便，因为贝伐单抗是蛋白大分子药物，这个药物需要在医院通过静脉注射的形式。
当然也可以使用小分子抗血管靶向药物如安罗替尼来替代贝伐单抗。这样可以便于患者服用。但总体而言，这种联合用药办法还没有较大的数据验证，未写入临床指南，患者就医时最好还是谨遵医嘱。
靶向药耐药，加大剂量不可取
在患者的潜意识里面，往往认为，药物失效出现耐药迹象后，加大药物剂量可能会抑制病情进展。然而，这一想法是错误的。
如果影像学检查发现了病情进展，比如CT检查发现病灶增大判定为病情进展，这个情况下，是不建议继续使用靶向药物的。即便是加大药物剂量，短时间有可能会有点效果，也不会持续很长时间，还是要尽快明确病情进展的原因，更换有针对性的治疗措施。
靶向药可以往复使用
还有一点很重要，不是说某一种药物耐药之后，这个药物完全不能再次使用了，也不是所有的患者都可以再次有效。在靶向药耐药后，在间隔其他治疗措施，如化疗、抗血管生成的靶向治疗之后还可以再用回靶向药的。
一般而言，建议患者再次使用靶向药的时候重新进行基因检测，明确耐药基因突变情况，再确定治疗方案。
对于靶向药的选择也有很大的讲究，特别是耐药后又该怎么办？患者肯定是希望能够最大程度的延长生存期，保证生活质量。所以，一个经验丰富的肺癌专家给出专业的指导意见尤为重要。
全球肿瘤医生网建议您：
首先，要完成一个权威准确的基因检测，确保有EGFR基因突变；
然后，找到专业的医学团队，解读基因检测报告；
最后，请临床经验丰富的专家给出治疗指导建议及用药选择。
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国外肺癌专家会诊推荐
Christopher G. (Jerry) Azzoli
职 称：内科教授
就职医院：哈佛大学医学院附属麻省总医院
擅长领域：胸部肿瘤；胸腺瘤；间皮瘤；食道癌；肺癌
详细介绍
Dr. Azzoli 博士毕业于约翰霍普金斯大学医学院，临床医学博士(MD)，曾于约翰霍普金斯医院担任住院医师，纪念斯隆凯特琳癌症研究中心研究员。
美国内科学委员会委员
美国内科学委员会内科肿瘤学会委员
现任美国临床肿瘤协会临床操作指导委员会主席
研究兴趣：各期肺癌新药的开发，特别擅长是结合药物治疗结合手术或放疗以提高肺癌患者的治愈率；以及发展新的组织和血液检测技术以指导临床治疗。
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赵军 主任医师
北京大学肿瘤医院 胸部肿瘤内科
北京迦南门诊部 胸部肿瘤内科
北京肿瘤医院国际诊疗中心 胸部肿瘤内科
擅 长：胸部多种实体肿瘤、肺癌，经支气管针吸活检纵隔淋巴结，气管镜检查、内科胸腔镜检查及治疗
参考：癌度