一文总览|乳腺癌不同亚型的治疗方案和最新进展大盘点！
在过去的十年中，“个性化医学”的概念在肿瘤学方面全面开启，因为分子生物学的进步现在能够更精确地定义个体患者的特征。使用肿瘤基因测序来支持诸如靶向治疗和免疫疗法等先进治疗选择的益处已被世界公认，而乳腺癌可以说是个性化联合治疗新进展的先驱。
1977年，突破性抗雌激素他莫昔芬（NOVALDEX®）被FDA批准用于治疗晚期乳腺癌。同时强调了雌激素受体（ER）的重要性，今天，检测ER表达水平是治疗乳腺癌先决条件。
另一个重要里程碑是1998年批准了药物曲妥珠单抗（HERCEPTIN®）。之前的研究表明，将单克隆抗体加入化疗可显着提高晚期HER2阳性乳腺癌患者的生存率。
乳腺癌的个体化治疗基于分子分型，目前最常用的是通过癌细胞是否表达ER（雌激素受体），PR（孕酮受体）和HER2三种蛋白来分类。根据它们的阳性和阴性，形成了不同的组合，也带来了不同的乳腺癌亚型。
激素受体阳性乳腺癌（HR+）：如果一个乳腺癌是ER阳性或PR阳性，只要表达其中一个，HER2阴性（ER+/PR+HER2-），就称之为激素受体阳性（HR+）；
HER2阳性乳腺癌：如果一个乳腺癌是ER阴性，PR阴性，但HER2阳性（ER-PR-HER2+），那么我们称它为HER2阳性乳腺癌；
三阴性乳腺癌：如果一个乳腺癌是ER阴性，PR阴性，HER2阴性（ER-PR-HER2-），那么我们称它为三阴性乳腺癌。
这些不同类型的乳腺癌，无论从治疗方法，还是预后都是非常不同的。
激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类，它占乳腺癌中大概60%~70%，而且也是发展最缓慢也是预后最好的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。因为这类乳腺癌的生长离不开激素，因此通过药物抑制体内雌激素活性，通常能很好地抑制癌症生长。最常用的药物是抗雌激素（比如他莫昔芬）或芳香化酶抑制剂。对于晚期患者，内分泌治疗一般需要持续5到10年，以保证完全杀灭肿瘤细胞。由于这类是乳腺癌患者中的大多数，而且治疗效果不错，因此乳腺癌整体存活率比较高。
目前FDA批准的内分泌治疗药物：
通过上面的表格我们可以看出，绝经前和绝经后的患者使用的治疗方案是不同的。
绝经前
他莫昔芬联合或不联合治疗。
由于卵巢也会产生雌激素，所以有些情况下医生会建议摘除卵巢。
芳香酶抑制剂治疗以阻止或减少卵巢产生多少雌激素，或对卵巢采取放射治疗。
绝经后
芳香化酶抑制剂联合或不联合化疗。
芳香酶抑制剂治疗后使用他莫昔芬联合或不联合h化疗。
虽然多数患者一开始治疗效果都不错，生存期也不短，但依然有不少晚期的HR+乳腺癌患者会出现耐药，出现复发。
对于这种因雌激素而生长的乳腺癌患者，临床数据显示在内分泌治疗中添加称为CDK4 / 6抑制剂的药物可以延长疾病缓解期并延长患者的的总生存期。
CDK4/6抑制剂
帕博西尼：palbociclib (Ibrance®)
瑞博西尼：ribociclib (Kisqali®)
玻玛西尼：abemaciclib (Verzenio™)
其中第一个上市的是辉瑞公司的Palbociclib（哌柏西利）。
它并不是单独使用，而是配合内分泌治疗，增强效果。无论作为一线治疗，还是二线治疗，都在HR+患者中取得了很不错的效果。比如用在一线治疗的时候，组合疗法把中位无进展生存期从14.5个月一下提高到了24.8月。
还有数据表明，针对癌细胞中PI3K途径的口服药物alpelisib，当加入内分泌治疗时，可以改善患有激素受体阳性乳腺癌且也具有PI3K突变的患者的疾病控制持续时间。
HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快，也更容易转移。幸运的是，在过去10年有好几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌，效果很不错。目前已经获得FDA批准的药物有：
曲妥珠单抗：Trastuzumab (Herceptin®)
曲妥珠单抗在1998年被美国FDA批准。曲妥珠单抗是针对HER2基因阳性的乳腺癌患者的单克隆抗体靶向药。它通过静脉或者皮下注射，可以与化疗同时进行。它通过和HER2受体集合，抑制肿瘤细胞的分裂。
帕妥珠单抗：pertuzumab (Perjeta®)
FDA于2012年6月8日批准了帕妥珠单抗用于治疗抗人表皮生长因子受体2（HER2）阳性的晚期转移性乳腺癌患者，这是一种新型抗 HER2阳性的疗法。帕妥珠单抗可与曲妥珠单抗和其他抗HER2治疗以及多西他赛联合应用，预期用于那些尚未接受抗HER2治疗或化疗的转移性乳腺癌患者。
来那替尼：neratinib maleate (Nerlynx™)
2017年7月，FDA批准了Puma Biotech的EGFR/HER2双抑制剂Neratinib（商品名Nerlynx）用于HER2阳性早期乳腺癌患者手术后使用赫赛汀后的维持治疗。
它是全球唯一获批在曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗HER2阳性乳腺癌后进行强化辅助治疗的产品，用以减少疾病复发的风险。适用人群为完成标准曲妥珠单抗辅助治疗疾病未进展但存在高危因素的患者。
来那替尼作用靶点广泛而特异，可靶向作用于HER1/HER2/HER4，是目前HER2药物中靶点最为广泛的一类药物，在曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、T-DM1、拉帕替尼耐药后仍可以考虑来那替尼为主的治疗。
ado-trastuzumab emtansine (Kadcyla®)
适用于HER2阳性转移性乳腺癌，既往曾接受曲妥珠单抗和一种紫衫烷类分开或联用患者的治疗。患者应有以下任一情况：既往接受对转移性癌症治疗，或完成辅助治疗期间或6个月内发生疾病复发。
除此之外，关于HER2阳性乳腺癌的最新研究也很多。
与拉帕替尼和尼拉帕尼（neratinib）一样，tucatinib是一种口服TKI。然而，tucatinib仅阻断HER2，与其他针对多种受体的药物相比，导致皮疹和腹泻等脱靶效应更少。更令人兴奋的是，该药还脑转移瘤患者表现出活性。
另一种具有改变某些晚期HER2阳性乳腺癌治疗潜力的研究药物是margetuximab，一种针对HER2的Fc片段优化的单克隆抗体。它是曲妥珠单抗的优化版本，获得FDA快速通道认定。
在III期SOPHIA试验（NCT02492711）中，margetuximab单抗联合化疗相较于trastuzumab+化疗治疗复发/难治性HER2阳性转移性乳腺癌，显著改善了中位无进展生存期。
这些新药物的研究无疑为走投无路的晚期乳腺癌患者提供了新的选择和希望，但是这些前沿药物的最新进展及临床效果只有权威的乳腺癌专家才了解，因此，患者在选择前一定要咨询权威专家。
全球肿瘤医生网希望通过中美专家联合诊疗的模式帮助更多的癌症患者和医生与美国专家建立联系，了解美国最新的治疗技术和药物，共同探讨病情，为癌症患者制定最佳诊疗方案，甚至是最新药物临床试验，帮助患者获得更多的生存希望和更优质的生活质量。
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三阴性乳腺癌最少见，大概只占10%，但这是最让人头痛的一类。一方面，它激素受体或HER2都是阴性，因此内分泌治疗和HER2靶向治疗对它都无效，一般只能靠化疗药物，效果不理想。另一方面，它又恰巧是所有乳腺癌中最恶性的一种，发展迅速，容易转移和复发。40岁以下的乳腺癌患者只占患者总数的5%，但由于这类患者里三阴性比例最高，因此整体复发率比40岁以上患者要高。
作为一种全新的治疗模式，精准医学指导下的乳腺癌精准治疗已成为大势所趋。精准治疗使不同人群治疗日益精准，通过基因分子分型进行“分类而治”，可有效改善三阴乳腺癌患者的预后。
三阴性乳腺癌目前治疗方案有多种：
化疗
蒽环类、紫杉类药物、卡培他滨、铂类、艾日布林、伊沙匹隆或吉西他滨等药物
靶向治疗
1、ADP核糖聚合酶（PARP）类抑制剂--奥拉帕尼（Olaparib）
2、抗血管生成治疗--贝伐单抗
3、表皮生长因子受体抑制剂--吉非替尼；西妥昔单抗等
免疫治疗
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内分泌治疗
比卡鲁胺、恩杂鲁胺等
虽然三阴性乳腺癌（TNBC）目前仍然难以治疗，但是有一些临床试验结果非常振奋人心，其包括抗PD-L1抗体，PARP抑制剂和新型的抗体-偶联药物。
2018年1月，FDA批准olaparib（奥拉帕尼 Lynparza）用于治疗转移性BRCA基因突变型HER2阴性乳腺癌。如果接受过内分泌治疗或不适合进行内分泌治疗，那么BRCA 阳性患者可考虑进行olaparib治疗。
在2018年10月，FDA批准了talazoparib（他拉唑帕尼Talzenna）用于有害或疑似有害生殖系BRCA突变，HER2阴性局部晚期或转移的患者乳腺癌。
何时使用PARP与抗PD-L1抑制剂？
8％至10％的三阴乳腺癌女性存在BRCA突变或PD-L1阳性，那么该何时使用PARP与抗PD-L1抑制剂呢？
一些美国专家倾向于首先在这些患者中使用atezolizumab和nab-paclitaxel。因为atezolizumab和化疗的一线治疗有明显的生存益处
也有一些美国专家TNBC患者的第一线使用PARP抑制剂，因为这些药物已经获批，而检查点抑制剂则没有。
2016年2月，FDA授予了IMMU-132突破性药物地位，因为它挑战了史上最难治的肿瘤之一—三阴乳腺癌，而且是多线治疗失败的患者，一半以上的患者接受过5种药物的治疗，临床控制率还达到惊人的70%。
为了提高术后辅助治疗疗效，一项1期溶瘤病毒T-VEC（viral oncolytic talimogene laherparepvec）+化疗（先用紫杉醇，后阿霉素+环磷酰胺）术后辅助的试验展开，9名患者中有5名达到完全缓解，这意味着56%的患者病灶是完全消失的。另外4名患者的病灶也大部分被清除了，只剩下很小的残余病灶。并且这款溶瘤病毒T-VEC耐受良好，化疗的相对剂量强度（RDI）接近100％。详情点击：56%三阴性乳腺癌完全缓解，溶瘤病毒曙光初现！
乳腺癌患者应提供病灶的组织切片给基因检测公司进行基因检测，根据肿瘤的生物标记物精准的选择靶向药。或者选择新一代药物遴选技术，通过手术从癌症病人身上提取少样的肿瘤细胞样本，在实验室中高度模拟肿瘤细胞，进而对肿瘤细胞进行药物敏感性分析，进行药物筛选。比如一些患者检测出了突变靶点，但是针对这个靶点的药物有很多，新一代药物筛选技术可以检测出其中获益最大的药物，还有些患者，基因检测是阴性，这时千万不要放弃，还是可以通过药物筛选技术找到获益最大的药物。详情点击：2019抗癌起航！新技术为每一位癌症患者找到最佳治疗方案！
此外，市面上的基因检测公司良莠不齐，检测结果的准确性无法保证。为了帮助癌症患者接受权威的精准诊疗，全球肿瘤医生网国际癌症基因检测中心联合中美FDA批准的或获得双认证的权威基因检测机构，为国内患者提供更精准更全面的基因分析，帮助癌症患者在全球范围内寻找靶向药物和临床试验，并通过北肿专家的解读，提供最佳用药方案。
中国
泛生子（NGS全基因检测：组织825基因+TMB+MSI+PD-L1、血液179基因+TMB+MSI；单癌种）；
世和基因（NGS全基因检测：组织422基因+TMB+MSI+PD-L1，可以选择一次消费，终身免费检测）；
思路迪（NGS全基因检测：组织417基因+TMB+MSI+PD-L1、血液189基因+TMB+MSI+HLA-A；单癌种：乳腺癌and妇科肿瘤BRCA1/2、结直肠癌17基因、全部遗传性肿瘤44基因）；
美国
凯瑞思（NGS全基因检测：组织592基因+TMB+MSI+PD-L1、血液无法邮寄至美国，采用多平台检测方法，交互印证，保证结果更精准：免疫组化、显色原位杂交、荧光原位杂交、焦磷酸测序等9种检测技术）
Foundation Medicine（NGS全基因检测：组织324基因+TMB+MSI+PD-L1）
申请电话：400-666-7998
参考资料：
https://www.curematch.com/blog-posts/breast-cancer-paving-way-personalized-combination-therapy/