事故因果的5个连锁理论与安全生产的10大定律
在20世纪初，资本主义工业化大生产飞速发展，机械化的生产方式迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，这一时期的工伤事故频发。1936年，美国学者海因里希曾经调查研究了75000件工伤事故，发现其中的98%是可以预防的。在这些可以预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占89.8%，而以设备和物质不安全状态为主要原因的事故只占10.2％。
这个法则是1941年美国的海因里希从统计许多灾害开始得出的。当时，海因里希统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡或重伤、轻伤或故障以及无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。
这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。
例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。
海因里希在《工业事故预防》一书中提出了著名的“事故因果连锁理论”，海因里希认为伤害事故的发生是一连串的事件，按照一定的因果关系依次发生的结果。
1、海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：
（1）发生人员伤亡是事故的结果；
（2）事故的发生产生于人的不安全行为和物的不安全状态；
（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；
（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
2、海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：
（1）遗传及社会环境
遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
（2）人的缺点
人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的、先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态
所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊钩下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，或照明不良等都属于物的不安全状态。
（4）事故
事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。
坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。
（5）伤害
伤害指直接由于事故产生的人身伤害。
他用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图3-1那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，第一块倒下（事故的根本原因发生），会引起后面的连锁反应而倒下，其余的几颗骨牌相继被碰倒，第五块倒下的就是伤害事故（包括人的伤亡与物的损失）。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被隔断，发生事故的过程被中止。
该理论的最大价值在于使人认识到：如果抽出了第三个骨牌，也就是消除了人的不安全行为或物的不安全状态，即可防止事故的发生。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故发生。
海因希里的工业安全理论阐述了工业事故发生的因果连锁论，人与物的关系，事故发生频率与伤害严重度之间的关系，不安全行为的原因，安全工作与企业其他管理机能之间的关系，以及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。该理论曾被称作“工业安全公理”。
但海因里希理论也有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
海因里希法则是安全管理的基本法则，它揭示了安全管理的两个共性规律：第一，安全事故的发生会经历多个环节，环环相扣，任何一个中间环节起到了预防作用，事故就能避免；第二，只有重视消除轻微事故，才能防止轻伤和重伤事故，否则大的事故发生只是时间问题。
博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希所提出的含义都有所不同。
1、管理缺陷
对于大多数生产企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，需要具备完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。如果安全管理上出现缺陷，就会使得导致事故基本原因的出现。必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能。因此，安全管理是企业的重要一环。
2、基本原因
为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。关键是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅仅是停留在表面的现象上。这方面的原因是由于上一个环节—管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、有毒有害气体、噪声、照明、工作场地状况（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的产生，从而防止事故的发生。
3、直接原因
人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是最重要的，在安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。
4、事故
从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡、财物损失的、不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其限值的能量的接触，或人体与妨碍正常施工生产活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。通过对装置、材料、工艺的改进来防止能量的释放，训练工人提高识别和回避危险的能力，个体防护（佩戴个人防护用具）来防止接触。
5、损失
人员伤害及财物损坏统称为损失。人员的伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。在许多情况下，可以采取适当的措施，使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤者进行迅速正确的抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。
亚当斯事故因果连锁理论是亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做“现场失误”，其目的在于提醒人们注意人的不安全行为和物的不安全状态的性质。亚当斯事故因果连锁模型用图文的形式表现如图。
图 亚当斯因果连锁模型
亚当斯事故因景连锁论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中曲的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题。它涉及到管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎佯的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。
轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。
轨迹交叉理论的示意图见图。图中，起因物与致害物可能是不同的物体，也可能是同一个物体；同样，肇事者和受害者可能是不同的人，也可能是同一个人。
图轨迹交叉事故模型
轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如：日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4％的事故与人的不安全行为无关，而只有约9％的事故与物的不安全状态无关。
在人和物两大系列的运动中，二者往往是相互关联，互为因果，相互转化的。有时人的不安全行为促进了物的不安全状态的发展，或导致新的不安全状态的出现；而物的不安全状态可以诱发人的不安全行为。因此，事故的发生可能并不是如图3­-3所示的那样简单地按照人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。
人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的表面的直接原因，如果对它们进行更进一步的考虑，则可以挖掘出二者背后深层次的原因。这些深层次原因的示例见表。
表 事故发生的原因
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。同时，该理论对于调查事故发生的原因，也是一种较好的工具。
美国斯坦福大学心理学家詹巴斗曾做过一项试验：将两辆外型完全相同的汽车停放在杂乱街区，一辆车窗打开且车牌被摘掉，另一辆车封闭如常。结果三天之内打开车窗的那辆车被破坏的面目全非，另一辆车则完好无损。后来，詹巴斗又把这辆车的玻璃敲了个大洞，车上所有的窗户只一天时间都被打破，车内的东西全部丢失。
以此试验为基础，美国政治学家威尔逊提出了著名的“破窗理论”，即如果有人打坏了建筑物的一扇窗户玻璃，打碎玻璃者未受到惩罚，而这扇窗户又未得到及时修理，在公众麻木不仁的氛围里，别人就可能受到暗示性的纵容去打烂更多的窗户玻璃，最终造成千疮百孔积重难返的局面。
人的行为会接受周围环境的暗示。在杂乱无章的环境中, 人就变得随意在井井有条的环境中, 就会变得小心谨慎。同样, 安全管理的优劣, 直接影响操作者的心理。从以往发生的事故来看, 有不少事故是由违章操作引起的, 按照“ 破窗理论” 来分析, 开始有人违章操作没有引起足够的重视, 也没有及时制止和进行教育, 致使违章的人越来越多, 最终导致事故的发生。
要想制止违章操作, 杜绝事故的发生,我们应该从源头做起, 即发现违章操作就要及时对其制止和进行教育, 同时以点带面展开讨论, 使广大职工形成共识违章操作必然导致事故, 必须严格禁止。必要时还可以对屡教不改者进行严厉的处罚, 这样可以给人另一种暗示, 那就是规范操作不容置疑, 每个人都必须养成遵守操作规程的好习质。
千里之堤，以蝼蚁之穴溃。“破窗理论”警示我们任何制度都有被破坏的可能，任何管理上的疏忽都可能酿成大的祸端。因此必须持之以恒，堵塞各种可能造成事故的漏洞，狠抓规章制度的落实，维护安全制度的权威性，绝不能让制度管理流于形式，绝不给任何威胁安全生产局面的人或行为以可乘之机。
亡羊补牢虽为美，莫若当初早筑篱。“破窗理论”还启示我们严格落实制度和提前采取防范措施是确保安全的关键所在。对管理者来说，要在细微处入手，从点滴抓起，只有坚持小题大做和“三不放过”，做到违章必纠和执法必严，才能确保各项安全管理制度得以落实。同时，对企业员工来说，要养成自觉遵守规章制度的习惯，摒弃侥幸心理，时刻保持高度的警惕性，把每一个事故苗头消灭在萌芽状态，这样才能防患于未然。只有人人都不去打“玻璃”，人人都争做“玻璃”的守卫者，企业安全的这扇窗户才能更明亮更结实。
要在企业管理中避免“破窗理论”效应的发生我们要从三方面来防范。
1、制度的制定要切实可行，执行起来有很强的操作性，员工一目了然，清楚知道自己的岗位职责，哪些行为是违反规章制度的，将受到什么样的出发。也就是从制度层面杜绝“破窗理论”的效应。
2、执行制度要严格，管理者要及时发现被打破的“第一块玻璃”，并找出打破玻璃的人作出处罚，防止此类行为的发酵。制度执行要程序化、规范化、严格化，各级管理者要明确管理职责，管理失职就将受到处罚，也就是从管理层面杜绝“破窗理论”的效应。
3、要建立遵章守纪的良好环境，所谓冰冻三尺，非一日之寒。企业任何重大问题的出现，均是由日常的、细小的问题堆积而成。好的员工在“破窗”的环境中，也会去打破玻璃。加强环境建设，就是企业文化建设。和谐、先进的企业文化，能造就员工良好的心态，良好的习惯。“破窗”就不会发生，也就是从文化层面杜绝“破窗理论”的效应。
《安全生产十大定律》剖析与理解安全事故
一
不等式法则
10000减1不等于9999，安全是1，位子、车子、房子、票子等都是0。有了安全，就是10000，没有了安全，其他的0再多也没有意义。要以此教育职工，生命是第一位的，安全是第一位的，失去生命一切全无。所以，无论在工作岗位上，还是在业余生活中，时时刻刻都要判断自己是否处在安全状态下，分分秒秒要让自己置于安全环境中，这就要求每名员工在工作中必须严格安全操作规程，严格安全工作标准，这是保护自我生命的根本。
二
九零法则
90％×90％×90％×90％×90％=59.049%。安全生产工作不能打任何折扣，安全生产工作90分不算合格。主要负责人安排工作，分管领导、主管部门负责人、队长、班组长、一线人员如果人人都按90分完成，安全生产执行力层层衰减，最终的结果就是不及格（59.049），就会出问题。
该法则告诉我们，安全生产责任、安全生产工作、安全生产管理，绝不能层层递减。如果按90％的速度递减，递减到第五层就是59.049%，完全就不及格。
三
罗式法则
1:5:∞。即1元钱的安全投入，可创造5元钱的经济效益，创造出无穷大的生命效益。
任何有效的安全投入（人力、物力、财力、精力等）都会产生巨大的有形和无形的效益。安全投入是第一投入，安全管理是第一管理，生产经营活动的目的是让人们生活的更加安全、舒适、幸福，安全生产的目的就是保障人的生命安全和人身健康。生产任务一时没完成可以补，一旦发生事故，将造成不可换回的损失，特别是员工的生命健康无可挽救。所以，在安全生产中，各级、各部门、各岗位就是要多重视、多投入，投入一分，回报无限。
四
金字塔法则（成本法则）
系统设计1分安全性=10倍制造安全性=1000倍应用安全性。意为企业在生产前发现一项缺陷并加以弥补，仅需1元钱；如果在生产线上被发现，需要花10元钱的代价来弥补；如果在市场上被消费者发现，则需要花费1000元的代价来弥补。
安全要提前做，安全要提前控，就是抓住安全的根本，预防为先，提前行动。在安全生产工作中，要预防为主，把任何问题都消灭在萌芽状态，把任何事故都消灭在隐患之中。
五
市场法则
1:8:25。1个人如果对安全生产工作满意的话，他可能将这种好感告诉8个人；如果他不满意的话，他可能向25个人诉说其不满。
安全管理就是要不断的加强安全文化建设，创新安全环境、安全氛围，提升员工安全责任、安全意识和安全技能，提高员工对安全的满意度。该法则也说明，生产安全事故是好事不出门，坏事传千里，安全事故影响大、影响坏、影响长。
六
多米诺法则
在多米诺骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余所有骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，骨牌依次碰倒的过程被中止。事故的发生往往是由于人的不安全行为，机械、物质等各种不安全状态，管理的缺陷，以及环境的不安全因素等诸多原因同时存在缺陷造成的。如果消除或避免其中任何一个因素的存在，中断事故连锁的进程，就能避免事故的发生。
在安全生产管理中，就是要采取一切措施，想方设法，消除一个又一个隐患。其中以控制人的不安全行为和提高人的安全意识是投入相对节省的途径，企业应不定期组织各种形式的安全培训工作，开展多种形式的安全教育活动，并以取得的效果进行评价分析，在每个隐患消除的过程中，就消除了事故链中的某一个因素，可能就避免了一个重大事故的发生。
七
海因里希法则
1:29:300:1000，每一起严重的事故背后，必然有29起较轻微事故和300起未遂先兆，以及1000起事故隐患相随。对待事故，要举一反三，不能就事论事。任何事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隐患、大量的不安全因素。所以，在安全管理工作中，排除身边人的不安全行为、物的不安全状态等各种隐患是首要任务，隐患排查要做到预知，隐患整改要做到预控，从而消除一切不安全因素，确保不发生事故。
八
慧眼法则
有一次，福特汽车公司一大型电机发生故障，很多技师都不能排除，最后请德国著名的科学家斯特曼斯进行检查，他在认真听了电机自转声后在一个地方画了条线，并让人去掉16圈线圈，电机果然正常运转了。他随后向福特公司要l万美元作酬劳。有人认为画条线值1美元而不是1万美元，斯特曼斯在单子上写道：画条线值l美元，知道在哪画线值9999美元。在安全隐患检查排查上确实需要“9999美元”的慧眼。
各级领导和管理人员要了解掌握本单位生产实际和安全生产管理现状，熟知与本单位生产经营活动相关的法律法规、标准规范、安全操作规程和事故案例，造就一双“慧眼”，结合本单位实际，熟练准确发现安全问题和隐患所在，采取措施，及时整改问题和隐患，不断改进和加强本单位安全生产工作。
九
南风法则（温暖法则）
北风和南风比威力，看谁能把行人身上的大衣吹掉。北风呼啸凛冽刺骨，结果令行人把大衣裹得更紧了；而南风徐徐吹动，人感觉春意融融，慢慢解开纽扣，继而脱掉大衣。这则故事给管理者的启示是：在安全工作中，有时以人为本的温暖管理带来的效果会胜过严厉无情的批评教育。
在安全生产工作中，安全培训、安全管理要以人为本，讲究实效，注重方法，要因人而教，因人而管。决不能生冷硬粗，以罚代管，以批代管，更不能放手不管。在安全培训管理上，就是把工作做在员工心里，创新方式，喜闻乐见，确保实效。
十
桥墩法则
大桥的一个桥墩被损坏了，上报损失往往只报一个桥墩的价值，而事实上很多时候真正的损失是整个桥梁都报废了。
安全事故往往只分析直接损失、表面损失、单一损失，而忽略事故的间接损失、潜在损失、全面损失。实际上，很多时候事故的损失和破坏是巨大的、长期的、潜在的。所以，任何一个安全事故的损失，只是看到了冰山一角，可能更大的损失我们无法计算。安全工作就是要尽可能地追求不发生事故，不产生损失，就需要持之以恒、永不懈怠、一点一滴从自己做起的。
来源：应急管理大百科
中国化学品安全协会
编辑：静安
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