不明原因发热病人如何经验性合理使用抗菌药
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多项国内流行病学调查提示20%患者患有结核，约20%-30%患者存在细菌感染。引起发热的常见病因包括由多种病原体（细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体和寄生虫等）所致的感染性发热以及包括血液病、变态反应和结缔组织病、实体肿瘤、理化损伤、神经源性发热和其他原因所致的非感染性发热。
不明原因发热诊断有五要要点
一“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的50%以上，只是这些感染性疾病临床表现不够典型。
二“要”从病原分类入手，细菌、病毒、真菌、立克次体、寄生虫、支原体、衣原体逐个梳理，避免遗漏。
三“要”从器官系统表现寻找线索，并且更重视发病初期的症状体征。
四“要”把流行病学史当作一个大事来询问。
五“要”重视诊断技术应用及分析，不放过指标变化的蛛丝马迹。
一般细菌感染可表现为：外周血白细胞不同程度升高，中性粒细胞比例升高。但严重及特殊病例，如败血症休克患者、肝硬化患者等，白细胞可能不升高或相对升高，甚至降低；尿路感染可存在尿白细胞阳性；C反应蛋白明显升高；降钙素原严重升高；诊断和治疗中要想尽办法获得各种标本，进行细菌涂片、培养、生化检查；关注其他临床特征，包括中毒症状、皮疹、脓性痰、脓血便；必要时可采用抗生素诊断性治疗。
一般细菌感染相对容易诊断，仍要注意特殊细菌感染包括结核分枝杆菌、布氏杆菌等，注意其不典型特征，必要时需诊断性治疗。而病毒感染外周血白细胞一般正常，只有个别病毒白细胞升高，如出血热病毒、狂犬病毒、乙脑病毒等；C反应蛋白、降钙素原不升高，严重感染可有升高，但升高幅度低于细菌感染；常通过血清抗体及PCR检查诊断；胸片、脑脊液等常有特征性提示；重症病毒感染后期易于继发细菌、真菌感染。
真菌感染常发生在免疫力明显降低者、长期暴露于危险因素等特定人群。除少数真菌如新型隐球菌、毛霉菌、根霉菌外，几乎所有真菌的G试验均为阳性。胸片、CT、脑脊液常有特殊提示意义。对高危患者可以预防性治疗，疑诊患者可以试验性治疗。
临床诊断步骤
观察热程、热度、热型和伴随症状，仔细追问既往病史和流行病学史，全面反复的体格检查，不要放过任何可疑体征，并结合实验室检查以及诊断性治疗。为避免双方的遗漏，且部分疾病发展有其自身的时间规律，需坚持“重复原则”.特别要强调的是对于需完善血培养的患者，其标本采集要求：应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血；采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌；已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48~72小时后采血培养或取血凝块培养；对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率。
PCT是新发现的与感染相关的指标，病理状态下，肝、肾、脑、肺、胰及中性粒细胞等均可产生PCT.升高的程度可以反映炎症的严重程度及预后。细菌感染且有全身表现时，血清PCT含量明显升高。病毒感染或非感染性致病原炎症反应，PCT含量不升高或仅轻中度升高。深部真菌感染时PCT升高。局部感染时PCT一般不升高。若PCT≥0.5均提示细菌感染，强烈推荐使用抗生素。若在2.0以上，则提示败血症，在10.0以上则为严重败血症。对于发热待查的患者需要避免不正确的诊疗方法，包括滥用抗生素、糖皮质激素和非甾体类退热药。这些药物容易掩盖病情、继发二重感染、增加药物不良反应等。
对于高度怀疑感染的患者在无病原学药敏证据的情况下，我们需要进行经验性抗感染治疗。合理选择抗感染药物要结合感染部位常见病原学选择能够覆盖常见病原体的抗感染药物、同时考虑药代动力和药效动力学、患者自身的情况等。
如下呼吸道感染常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；泌尿生殖道常见大肠埃希菌感染；皮肤则常见葡萄球菌感染。故熟知抗感染药物抗菌谱十分重要，如β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环类以及碳青霉烯类。其中青霉素类主要针对各种G+菌感染，而广谱青霉素类中替卡西林、哌拉西林等对铜绿假单胞菌有效。头孢菌素从1代到4代对于G-杆菌活性增强，1代到3代对G+菌抗菌活性减弱，而4代头孢对G+作用较3代有所增强，但对于MRSA和厌氧菌并不理想。
碳青霉烯类药物的代表泰能目前则是超广谱的抗生素，对于多重耐药菌引起的严重感染效果较好，但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单孢菌和嗜麦芽窄食单胞菌效果较差。
氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌，但其耳毒性和肾毒性不可小觑，特别是对于老年人必须监测其肾功能情况下短期使用。
喹诺酮类药物目前第三代和第四代抗菌谱广，对肠杆菌、G+球菌、厌氧菌及非典型病原体均有抗菌作用。
大环内酯类药物抗菌谱窄针对非典型致病菌。林可霉素和克林霉素主要用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染，尤其在骨组织中浓度高，可用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎等。
肽类抗生素、替考拉宁以及利奈唑胺等主要针对于MRSA的感染，但尤其要注意万古霉素的肾毒性，必要时可换用利奈唑胺治疗。磺胺类药物目前主要用于肺孢子菌的感染以及联合治疗。
除抗菌谱外，选择抗生素注意其组织穿透性、耐药性、安全性以及费用、效益情况，综合评价后合理选择抗生素。另外，目前抗生素根据药代动力学/药效动力学分为浓度依赖性、时间依赖性以及与时间有关，但抗菌活性持续时间较长三种类型。浓度依赖性是指对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，包括氨基糖苷类、氟喹诺酮类，这类药物需要给予药物最大量，每天一次给药。
时间依赖性是指抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，包括多数β-内酰胺类和林可霉素类，需要分次给药保持药物有效浓度，甚至可延长输注时间。最后一类药物表现为时间以来，但半衰期长，包括四环素、碳青霉烯类以及大环内酯类药物。对老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女、肝肾功能不全患者需结合其自身情况选择合理抗生素。若存在严重感染必要时可以采用联合用药补充单一用药抗菌谱不足，有时甚至可以发挥协同作用。
事实上，抗菌药物的合理运用关键需要今早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，反复多次的涂片、培养必不可少。总结起来，抗生素的使用最强未必最好，适宜才是真好！
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