「腹水」，你能想到多少种情况 ？
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1是否为腹水
巨大卵巢囊肿或其他巨大囊肿、巨大肾盂积水、肥胖、肠胀气等，容易被误为腹水，应予鉴别。
2病史询问
1.有无心、肝、肾疾病、结缔组织疾病及营养不良史。
2.腹水产生的速度如何是逐渐缓慢出现，还是短时间内迅速增多。心、肝、肾脏疾病及营养不良导致的腹水常缓慢出现；迅速出现的腹水常与腹腔感染、门静脉或肠系膜静脉血栓及肿瘤腹膜转移等因素有关。
3.有无眼睑浮肿或下肢浮肿，与腹水出现的顺序如何肾性腹水常先有眼睑浮肿，然后出现腹水及下肢浮肿；心源性腹水则先有下肢浮肿，再出现腹水，肝性腹水则先出现腹水以后才出现下肢浮肿。
4.伴随症状
(1)伴发热 热型如何，有无寒战、盗汗等毒血症症状。腹水伴发热可能为感染性腹膜炎、坏死性胰腺炎、恶性淋巴瘤，也可能为系统性红斑狼疮合并腹膜炎。
(2)伴腹痛：注意部位、疼痛性质，如钝痛、绞痛、持续性痛、阵发性痛等。
(3)伴腹泻：可能为炎症、肿瘤或吸收不良。严重的腹泻可导致营养不良。
(4)伴消化道出血：如以呕血为主，应考虑有否肝硬化门脉高压造成的食管静脉曲张破裂出血；如以便血为主，则应考虑胃肠道肿瘤
(5)伴发绀：应考虑充血性心力衰竭、心包积液，特别注意有无缩窄性心包炎。
(6)伴全身水肿：腹水为全身性疾病的一部分，如充血性心力衰竭、肾病综合征、营养不良等。
3体格检查
1.是否有全身性水肿，凹陷性还是非凹陷性。后者常见于甲状腺功能减退。
2.有无心力衰竭的体征，如发绀、颈静脉怒张、肝—颈静脉回流征阳性、心尖搏动弥散、心界扩大、心瓣膜杂音等。
3.有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大(常因腹水触诊不满意，应采取冲击触诊法)、腹壁静脉曲张等肝病及门脉高压体征。
4.腹部检查时，首先注意腹部的外型蛙状腹，提示腹水；球状腹、脐部深凹或局部隆起，则不一定有腹水。
注意腹壁静脉曲张血流方向：
门脉高压时，脐以上血流方向向上，脐以下血流方向向下；
如脐上方、下方血流方向均向上，可能为下腔静脉阻塞，
反之，则应考虑上腔静脉阻塞。
移动性浊音检查时，特别注意“移动”，如平卧位两侧为鼓音，脐周为浊音，而且不随移动而改变，则不是腹水。
5.有无腹壁柔韧感、腹膜炎三联征(压痛、肌紧张、反跳痛)及腹块。
6.注意脊肋角压痛及肾区叩痛。
7.直肠指检直肠恶性肿瘤腹膜转移可形成腹水。
8.有无其他浆膜腔积液，如胸腔积液、心包积液、关节腔积液等。多浆膜腔积液可能为结缔组织病。
9.女性病人应行妇科检查，以除外盆腔肿瘤，如Meigs综合征。
4什么性质的腹水，病因如何
1.漏出液
淡黄色、浆液性透明或微混，比重低于1.018，不自凝，Rivalta试验阴性蛋白定量<30g，细胞数<100×10^6/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主，细菌学检查阴性。腹水为漏出液时，可见于：
(1)门脉高压：肝硬化、门静脉血栓形成、肝内弥漫性病变，如肿瘤、淋巴瘤等。
(2)低蛋白血症；肾病综合征、蛋白丢失性胃肠病、重度营养不良。
(3)体循环瘀血：右心功能不全、三尖瓣关闭不全、慢性缩窄性心包炎。
(4)肝静脉或下腔静脉阻塞：布—加综合征、下腔静脉阻塞综合征。
(5)Meigs综合征。
2.渗出液
可为血性、脓性、乳糜性，多混浊。比重>1.018，能自凝，Rivalta试验阳性，蛋白定量>30g儿，细胞数>500×10^6儿，以中性或淋巴细胞为主，细菌学检查可找到病原菌。腹水为渗出液时可见于：
(1)腹膜炎：结核性、化脓性、胆汁性、红斑狼疮性及急性胰腺炎性腹膜炎。
(2)恶性肿瘤：腹膜转移癌、腹膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等。
(3)乳糜渗出液：可见于丝虫病、腹腔结核、恶性淋巴瘤及乙型肝炎或丙型肝炎肝硬化。
(4)血性渗出液：可见于腹腔肿瘤转移、结核性腹膜炎及乙型肝炎肝硬化。
致谢来源：本文整理自内科临床思维，在此感谢原作者 ！