肠造口周围并发症护理指导意见--造口周围静脉曲张

来源：“HAOYISHENG”微信号

背景

造口周围静脉曲张（Peristomal Varices）也称为脐周静脉曲张（Caputmedusae）。为造口周围皮肤少见的并发症，主要发生于各种原因引起的门脉高压患者，以肝脏疾病引起者居多。门脉高压没有得到有效控制导致门-体静脉之间产生分流，当分流发生在门静脉系统的肠系膜静脉与体循环的皮下静脉之间，即可形成造口旁静脉曲张。Resnick等于1968年首次报道了这一并发症。回肠造口旁静脉曲张由Eade等在因患有肠道炎症性疾病而行直肠结肠切除的患者中首先发现。此外，因泌尿系统疾病行回肠导管术的患者也有发生静脉曲张的报导。临床工作中，如果患者本身伴有肝硬化、门脉高压症，在施行造口术后，应警惕有发生造口周围静脉曲张出血的风险。

典型的特征是造口周围出现清晰可见的、曲张的静脉以造口为中心呈放射状散射。发生此并发症的患者不会有任何疼痛感，唯一的症状是出血，有时甚至是致命性出血。有报道指出，在造口形成后的1-11年（平均5.5年）可出现造口周围曲张静脉出血，总体死亡率约为3-5％。多数患者是因为小血管破裂出血而紧急就医。出血通常见于皮肤和黏膜的交界处。

造口周围皮肤发紫，表面血管扩张迂曲

2证据

1、出血发生率

造口周围静脉曲张出血为门脉高压造口患者较为罕见及严重的并发症。研究指出，对于造口患者，造口周围静脉曲张的发生率约5%，并且发生急性出血致死的几率约为4%。

2、原因（危险因素）

研究指出，与造口周围静脉曲张的形成相关的因素包括：食管胃底静脉曲张在，肝脏活检中提示处于进展期的原发性肝硬化性胆管炎，脾肿大，肝肿大，血浆胆红素提高，血浆白蛋白及血小板计数降低。

造口周围静脉曲张出血的危险性分析

经颈静脉门体静脉分流术在出血的机会为20%～40%，静脉阻塞后3～6个月再出血率和死亡率分别为30%～40%和50%～60%。有异常静脉曲张比其他静脉曲张出血增加4倍。此外，肿瘤患者肝脏转移情况以及化疗均会对静脉曲张造成影响。

3、症状表现

肠造口周围静脉曲张评估要点：造口周围皮肤发紫，表面血管扩张迂曲，造口黏膜发肿红胀，可由多普勒超声或血管成像证实。

4、造口周围静脉曲张分类

根据血液动力血进行分类，分为1a型、2a型和3a型，1b型、2b型和3b型。肠造口周围静脉曲张一般以a型、2a型前两种最常见，少部分静脉曲张可缓慢发展为的3a型，其他则少见。见下表。

	只有门-门静脉阻塞	既有门-门静脉阻塞，又有门-体静脉阻塞
		门-门静脉主干网络 伴门-体静脉侧支循环减少	门-体静脉主干网络 伴门-门静侧支循环减少
没有阻塞（肿胀） 类型（a型）	1a型	2a型	3a型
阻塞类型（b型）	1b型	2b型	3b型

血液动力血分类系统（门静脉侧支循环分类系统）

5、治疗

（1）介入治疗

• 经颈静脉肝内静脉门体静脉分流术；

• 经皮注射硬化剂；

• 外科手术；

• 其他。

（2）药物治疗

（3）原发肝脏疾病的治疗

一、诊断依据

1.局部评估：

◆造口周围的皮肤发紫，变薄；

◆扩张、屈曲的血管在造口周围呈辐射状延伸；

◆造口周围的粘膜可能伴有充血，发红。

2.整体评估：

◆患有慢性肝脏、胆道疾病；

◆肝硬化伴门脉高压没有得到控制；

◆脾肿大；

◆相关的血液指标异常：血浆胆红素升高，血浆白蛋白及血小板计数降低：

说明：患者伴有肝硬化、门脉高压症及局部症状是最主要的评估指标，患有胆道疾病、血液指标异常可作为危险因素作为怀疑的证据，可通过影像学检查、超声多普勒及血管造影成形术等进一步确证。

二、预防出血并发症

1.造口及其周围尽量避免受压、碰撞、外伤、摩擦；

2.清晰、更换造口袋时动作应轻柔；

3.非必要的粘性产品应避免使用，因移除这些产品会增加创伤和出血。

4.指导患者使用材料柔软的底盘，硬底盘和腰带的使用应该小心的评估。

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5.裁剪的造口底盘开口大小应该适用于保护造口周围和造口不受到伤害。

6.减少更换底盘次数，底盘更换动作要轻柔。

7.指导患者发生出血时的紧急处理：如压迫止血，使用冰敷。

三、出血并发症评估

1.出血部位：通常位于皮肤黏膜交界处；

2.出血量；大小不等，大量出血可伴有休克症状（脸色苍白、心率快、脉细弱等）；长期反复出血可伴有贫血症状；

3.出血频率：分析近期发生出血的频率；

四、出血并发症的护理

1.紧急处理：

发现造口袋内有鲜血，应立即撕下造口袋，评估出血位置。出血通常为喷射状，应立即采用压迫止血，按压出血部位。必要时撒上止血药（如云南白药粉、藻酸盐敷料等）再加压止血。或者使用硝酸银棒点灼出血点+=加压止血。处理无效，通知医师。

2.医疗干预：

◆局部应用止血剂：去甲肾上腺素、止血敷料如止血棉；

◆局部环形缝扎：切断造口黏膜环与皮肤及皮下脂肪至筋膜层，同时结扎曲张静脉。

◆硬化剂注射：沿造口环注入皮肤黏膜交界处，根据病情可反复使用。

◆经静脉逆行性球囊阻塞硬化术（ballon occluded retrogradetransvenous obliteration BROT）。

◆门体静脉分流术：经颈静脉行肝内门体静脉分流术（TIPS）：中央型脾肾静脉分流术为最常用的术式，其次为门静脉-腔静脉端侧吻合术。

◆经皮行肝内曲张静脉栓塞术（percutaneous transhe-patic varicealembolization，PTVE）。

◆造口移位。

◆肝移植。

内容来源：中国肠造口护理指导意见

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