【医学讲堂】胰岛素临床应用的常见误区
作者：河北北方学院附属第一医院内分泌科 任卫东 许峥嵘
胰岛素治疗是糖尿病药物治疗中不可或缺的一部分。1型糖尿病患者需要终生胰岛素替代治疗，2型糖尿病患者随着胰岛细胞功能衰减，也需要胰岛素治疗。在临床工作中常有胰岛素使用不当的情况发生，以下结合临床病例对胰岛素应用的常见误区进行归纳分析。
一、注射胰岛素的剂量越大降糖效果越好吗？
例1：患者男，76岁。糖尿病史10年，预混人胰岛素30R治疗3年，平时自测空腹血糖14～17 mmol/L，于是自行增加胰岛素剂量，最终每日胰岛素总量达到80 U，空腹血糖仍然居高不下，而且出现困倦、全身水肿，午餐前有饥饿感。住院后调整为中效人胰岛素20 U联合口服降糖药，空腹血糖及餐后血糖均可达标。
在临床上经常见到类似情况，使用胰岛素的剂量很大，但血糖控制效果并不满意，减少胰岛素剂量后血糖反而控制更好，因此胰岛素并不是剂量越大效果越好。
首先，不是所有2型糖尿病患者均需用胰岛素，多数患者单纯应用口服药即可获得良好的降糖效果；但也有些患者口服降糖药疗效较差，需要用胰岛素来控制血糖。此外，口服药与胰岛素联合使用也是在糖尿病进程中常选用的方法之一。当胰岛素联合使用二甲双胍时，常可减少前者的用量。
其次，应尽量避免胰岛素加量过快。胰岛素调整过程应从小剂量开始，缓慢加量，切勿盲目加量，胰岛素每日总量超过每公斤体重0.8U时，常常不能提高降糖效果，有时反而使血糖更高，容易出现隐匿的或严重的餐前低血糖。
第三，胰岛素剂量是动态变化的，必须根据高血糖的原因进行调整。在临床工作中，一定要嘱咐患者做到定期监测血糖，分析血糖高的原因并针对性的处理，动态调整胰岛素剂量，不要发现高血糖不问原因就随意增加胰岛素剂量，以免发生严重的低血糖或无症状低血糖，导致防御性进食和低血糖后反应性高血糖。
二、使用胰岛素一定会引起体重增加吗？
例2：患者男，注射胰岛素后以为就不需要控制饮食了，随意加餐，加餐后自行追加胰岛素剂量，在使用胰岛素2年后体重由70 kg增加至92 kg，不但血糖控制不好还发生了脑梗死而住院。经过学习糖尿病知识，患者意识到胰岛素治疗不能代替饮食控制，积极配合治疗，血糖和体重均得到控制。
胰岛素有促进脂肪合成和抑制脂肪分解的作用，确实可以引起脂肪沉积导致肥胖，有的患者甚至因为担心体重增加而拒绝胰岛素或偷偷减少注射次数或剂量。那么如何合理使用胰岛素可以避免体重增加呢？
首先，要注意胰岛素用量，遵循胰岛素剂量最小化的原则。如果患者应用胰岛素剂量偏大，容易发生低血糖，产生饥饿感，从而进食量增加，导致体重增加。
其次，要注意胰岛素的应用人群，2型糖尿病患者80%存在胰岛素抵抗，对胰岛素不敏感，此类患者需要配合使用改善胰岛素敏感性的药物，而不是给予更大剂量的胰岛素。对于肥胖的2型糖尿病患者可以联合二甲双胍、α－葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂等。
第三，必须注意生活方式干预的配合，实际上体重增加并不仅仅是因为使用胰岛素，而是与吃得多、活动少密切相关。有些基层医师忽视糖尿病患者的饮食控制，盲目增加胰岛素剂量，引发低血糖使得患者防御性进食，摄入热量增加。由于摄入热量越多胰岛素用量就会越大，当然就越容易引起肥胖，加重原有的胰岛素抵抗，最终导致胰岛素剂量很大但血糖仍然难以控制。同时糖尿病患者的运动时间应注意避开空腹时间和胰岛素作用高峰时间，以防止发生低血糖，引起额外的加餐，也容易出现体重增加。
三、宣教培训在胰岛素治疗中的作用
我们临床中遇到过以下情况：某患者认为药店的药比医院便宜，自行在外购买胰岛素，误将三餐前使用的重组人胰岛素注射液(甘舒霖R)买成30/70混合重组人胰岛素注射液(甘舒霖30R)，结果反复发生低血糖。还有位内蒙古患者担心胰岛素放在室内会失效，于是在冬天将胰岛素放在窗外冷冻，注射前再泡在热水中将胰岛素融化，因血糖控制非常差来诊。曾有位老年患者为了节省费用，重复使用胰岛素笔用针头，腹部皮下结节非常大而硬，导致针头折断在皮下，最后通过手术才将针头取出……
1．规范使用胰岛素：
不同种类胰岛素的降糖效果和用法不同，临床上患者误用胰岛素种类的情况时有发生，患者对胰岛素保存不当、未能正确掌握注射技术等均可导致血糖控制差，因此针对使用胰岛素治疗患者进行相关知识的普及和宣教培训非常重要，需要引起基层医生的重视。
胰岛素的种类根据起效快慢和作用维持时间，可以分为速效、短效、中效、长效以及预混等不同的规格，一定要审核患者是否注射正确的胰岛素种类。不同胰岛素的注射时间不同。速效和预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射；短效和预混人胰岛素需在餐前30 min注射；中效胰岛素在每晚睡前注射；长效胰岛素类似物可在每天的固定时间注射。如果胰岛素种类错误或注射时间错误都可导致血糖控制不达标。
胰岛素是一种蛋白质分子，其稳定性易受温度影响，应提醒患者胰岛素既不能冷冻，也不能暴晒。未开启的胰岛素应储存在2～8 ℃冰箱冷藏；开启后正在使用的胰岛素可存放在室温，可保存28 d。
2．规范胰岛素注射操作：
胰岛素的注射技术也会引起血糖波动，应提醒患者注意（1）注射部位的选择与轮换：胰岛素采用皮下注射，腹部是优先选择的部位。进针太浅会使胰岛素吸收减慢；进针过深会加快胰岛素的吸收速度。反复在同一部位注射胰岛素会导致皮下脂肪增生、产生硬结，因此，需要有规律地轮换注射部位，应尽量避免在1个月内重复使用同一注射点。（2）有些种类胰岛素需要混匀：短效人胰岛素、超短效和超长效胰岛素类似物，外观是无色透明的，可以直接注射；而中效胰岛素、预混胰岛素和预混类似物是混悬液，需要充分混匀后才能注射。另外在注射前要注意排气，注射完毕后不要立即拔出针头，至少停留10～20 s，以确保胰岛素能得到充分吸收。（3）针头的使用：针头多次使用会造成针尖变钝、产生缺口和倒钩，从而增加疼痛感，引起皮下脂肪增生，容易造成感染，甚至断针，因此应遵守"一针一换"的原则。
3．科学制定及调整胰岛素治疗方案：
有1例36岁、体形肥胖的初诊2型糖尿病患者，当时空腹血糖17.4 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c) 10%，父亲有糖尿病史，经济条件一般，患者听说胰岛素泵强化治疗最好，要求用胰岛素泵。针对患者的具体情况，对其进行糖尿病知识教育培训，建议患者饮食运动治疗控制体重，给予中效胰岛素联合二甲双胍治疗后血糖控制满意，体重下降，最后停用胰岛素。
临床工作中，常有医生问胰岛素的方案该怎么制定呢？对于糖尿病患者胰岛素治疗方案并不是千篇一律的。目前指南推荐，根据患者的具体情况，可以选用基础胰岛素或预混胰岛素进行起始治疗。基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，睡前注射，每天只需注射1次，操作简单，患者容易接受。基层医院考虑到经济问题，可以使用中效人胰岛素作为基础胰岛素，价格比长效胰岛素更实惠。预混胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，包括预混人胰岛素和预混人胰岛素类似物，每日1次或2次注射治疗，预混胰岛素类似物还可以1日3次注射。需要注意的是，当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
不同群体在制定胰岛素治疗方案时需要强调个体化。肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，严重肾功能不全的患者，随着肾功能的减退，肾脏对胰岛素的降解能力逐渐降低，表现为患者对外源性胰岛素的需求量相应减少，因此，肾病患者使用胰岛素需要密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，防止发生严重低血糖。对于肝源性糖尿病患者由于肝糖原储备不足，一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或轻度升高，因此，一般选择三餐前皮下注射短效胰岛素制剂，且睡前中、长效胰岛素剂量不易过大，避免发生夜间或空腹低血糖。同时由于肝病患者胰岛素抵抗比较严重，因此胰岛素总量会偏大。对于类固醇性糖尿病患者，主要表现为午餐及晚餐后高血糖，而夜间和空腹血糖大多正常或轻微升高，可以选择短效或速效胰岛素于午餐前及晚餐前注射。
另外，对于老年糖尿病患者，血糖控制目标宜适当放宽，胰岛素用量不宜过大，防止发生低血糖诱发急性心脑血管事件；对于儿童1型糖尿病"蜜月期"需要及时减少胰岛素剂量；对于糖尿病酮症酸中毒患者，宜采用小剂量胰岛素持续静脉点滴直至患者能进食过渡至皮下注射胰岛素。
总之，胰岛素的疗效如何不仅与治疗方案是否合理有关，还与生活方式干预、胰岛素种类、储存方法、注射技术等多种因素有关。胰岛素是一柄双刃剑，如果使用得当，可以降低血糖，延缓糖尿病并发症的发生；如果使用不当，可能会发生低血糖、增加体重，甚至诱发心脑血管事件。我们在临床工作中，一定要做到个体化制定胰岛素治疗方案，动态化调整胰岛素剂量，使胰岛素真正成为我们战胜糖尿病的有力武器。
来源：中华内科杂志2016年第55卷第05期 396-397.
注：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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