肺部感染
首先，在认识肺系疾病前，必须对肺部的解剖结构有初步认识，透过空间想象，脑海里要有肺的血管走向，肺的分叶，肺的分段，支气管的大概形状走向，甚至到支气管树，这样在认识疾病，以及在获取影像学检查时有较为系统的解剖观念。如吸入性肺炎及肺脓肿好发于右肺上叶后段及下叶背段，支气管扩张好发于左肺舌段等，均与解剖相关。
肺的神经调控：迷走神经兴奋时，支气管平滑肌收缩，内径缩小，腺体分泌增加和血管扩张；交感神经兴奋通过Β肾上腺素则引起相反的反应。
咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难为呼吸系统疾病最常见的症状，要了解其反应机制，特别是鉴别诊断。
接着稍微了解一下呼吸生理相关知识点：
（1）气道阻力：主要存在于主支气管等大气道
=推动气体流动的压力/单位时间内气体流量
（2）弹性阻力：主要来源于肺泡表面张力，以顺应性反应其大小
（3）肺通气功能相关指标（详见肺功能章节）
（4）通气/血流比例（Va/Q）：每分肺泡通气量和每分肺血流量之间的比值
约等于0.84。
肺部感染
呼吸系统疾病最常见的，当属肺部感染，根据解剖结构可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎、细支气管炎；根据病程分为急性肺炎、迁延性肺炎及慢性肺炎；根据病因分为细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原体肺炎、寄生虫性肺炎及非感染因素所致肺炎；根据发病场所及宿主状态又分为社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、健康护理相关性肺炎、免疫低下宿主肺炎。
在进入详细的认识肺炎之前，要先了解抗生素的使用原则，第一点，坚持抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的结合与统一，结合临床此点不必多说；第二点，熟悉和掌握抗菌药物的基本药理学知识，包括抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动药效学、组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分泌物中的浓度、不良反应与药物相互作用等。举个例子，时间依赖性杀菌作用的药物如β-内酰胺类和大环内酯类（除外阿奇霉素）要求血药浓度高于最低抑菌浓度（MIC）的时间占给药间歇时间，即T>MIC% 至少达到40-50%，此类药物大多半衰期较短，抗生素后效应时间很短或几乎没有，因此必须按半衰期所这算的给药间歇时间每天多次规则给药，必要时可增加给药次数或延长滴注时间。又如浓度依赖性杀菌作用的药物像氨基糖苷类和喹诺酮类，前者要求血药峰值浓度与最低抑菌浓度之比（Cmax/MIC）达到8-10倍，后者要求Cmax/MIC达到10-12倍，才能有较好的临床疗效并可避免耐药性产生。因此目前主张将过去氨基糖苷类每天2次的给药方案改为两次剂量qd使用，而喹诺酮类如环丙沙星治疗严重G-杆菌或铜绿假单胞菌肺部感染至少400mg bid。对药物的认识如此重要，不必多说了吧。第三点，要根据指南、本地区耐药情况等选择药物。
一、根据发病场所与宿主状况
1、社区活动性肺炎（CAP）
（1）以肺炎链球菌多见，但近几年非典型病原体如支原体、衣原体也逐渐增多。
（2）病理学可表现为大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性病变，近几年亦有粟粒性病变的报道。还记得大叶性肺炎的分期吗？
（3）部分实验室检查临床意义：
①白细胞计数在细菌性肺炎中升高较明显，但也有部分患者白细胞减少，在年轻CAP患者中，白细胞减少、酗酒、肺炎链球菌感染组成的“三联征”是预后不佳的征兆。支原体、衣原体所致的肺炎白细胞很少升高。
②C-反应蛋白：细菌性感染时大多超过100mg/L，而病毒性肺炎、急性支气管炎、AECOPD患者的CRP虽亦升高，但数值较低。经抗菌药物治疗后持续高水平或继续升高则提示治疗失败或是有感染性并发症如静脉炎、二重感染、肺炎旁渗液等。
③降钙素原：降钙素前肽物，可能代表一种继发性介质，本身不启动炎症反应，但对感染的炎症反应具有放大效应，常用于评估CAP、HAP、VAP的严重程度和预后。其对于诊断细菌性感染的敏感性和特异性分别在64.4%和79.6%。
（4）重症肺炎诊断标准：
①主要标准：a.需要有创机械通气；b感染性休克需要血管收缩剂治疗。
②次要标准：a.呼吸频率≥30次/分；b.氧合指数（PaO2/FiO2）≤250；c.多肺叶浸润；d.意识障碍/定向障碍；e.氮质血症（BUN≥20mg/dl）；f.白细胞减少（WBC＜4.0×109/L）；g.血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；h.低体温（T＜36℃）；i.低血压，需要积极的液体复苏。
诊断必须符合1项主要标准或3项次要标准。
（5）之所以强调重症肺炎的诊断，与肺炎的病情评估有关，也为了提出几个概念。
①氧合指数：正常值400-500mmHg，评估肺功能，其中FiO2指吸入氧气分数，可用公式FiO2=（21+氧流量*4）/100大概算出。
②BUN，现今用得较多的评估指标为Urea。相关换算公式如下：
Urea（mg/dL）×0.1665 = Urea（mmol/L）
Urea（mg/dL）×0.466 = BUN（mg/dL）
BUN（mg/dL）×2.144 = Urea（mg/dL）
（4）治疗：中华医学会呼吸病学会根据患者年龄、有无基础病、是否需要入院治疗，以及对于入住ICU的患者通过区别有无铜绿假单胞菌感染因素对相关致病病原菌进行总结，并提出经验性抗生素选择建议，具体可搜索相关指南。然而临床使用在病原学明确之前，对于CAP治疗的抗生素选择往往因不同科室、医师而异。
2、医院获得性肺炎（HAP）
（1）诊断：临床常见诊断通过症状改变，如发热，脓痰增多，咳嗽气促的加重，吸氧需要的增加或需要通气支持；其次通过实验室检查如WBC增高或降低，炎症指标异常，X线一般有新出现的浸润灶。详细的诊断标准可参照“美国医院感染监测系统规定的HAP/VAP诊断标准”。
（2）相关因素：误吸、气溶胶剂、呼吸机、医护人员、医疗器械、细菌定植等
（3）治疗：经验性使用抗生素应选择能够针对铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBLs肠杆菌科细菌、MRSA等，通常都需要遵循联用，如左氧氟沙星/环丙沙星或氨基糖苷类联用抗假单胞菌β内酰胺类（头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林）、广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。但最终应根据痰细菌学培养选择靶向抗生素治疗。
3、免疫低下宿主肺炎（待补充）
二、根据病原学分类
在详细了解之前，先复习一下微生物学相关内容：
·细菌分为革兰氏阴性G-及革兰氏阳性菌G+，两者在细菌生长繁殖、致病性、抗生素选择等均有区别。两者共同含有的物质，是细胞壁上的肽聚糖，G+的特殊成分，是细胞壁上的磷壁酸及部分细菌壁上的表面蛋白（金黄色葡萄球菌的Apro）；G-的特殊成分，是外膜上的脂多糖，即LPS，也是有致病作用的“内毒素”。
·外毒素与内毒素的区别：外毒素主要是由G+和少数G-合成及分泌的毒性蛋白产物，其毒性作用强，对组织器官有高度选择性，可分为神经毒素、细胞毒素、肠毒素。内毒素是G-细胞壁中的LPS，只有在 细菌死亡时裂解才被释放出来，毒性相对较弱，对组织无选择性。微极量的内毒素即可引起人体体温上升，可诱导中性粒细胞释放因子致使WBC上升（伤寒沙门菌内毒素除外），甚至引起内毒素休克（感染性休克）。
·细菌的生长环境因素包括营养物质、PH、温度、气体及渗透压，根据细菌对氧气的需求分为：专性需氧菌（结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌）、微需氧菌（空肠弯曲菌、幽门螺旋杆菌）、兼性厌氧菌（大多数病菌）、专性厌氧菌（破伤风梭菌、脆弱类杆菌）。
·细菌的致病作用与毒力、侵入数量、侵入途径有关，其中毒力包括毒素（即内、外毒素）及侵袭力，侵袭力与粘附素、荚膜、侵袭性物质、生物被膜相关。
·细菌耐药的生化机制：钝化酶的产生、药物作用靶位的改变、抗菌药物的渗透障碍、主动外排机制。
1、细菌性肺炎（包含不典型病原体）
（1）肺炎链球菌：G+，不产生内、外毒素，其致病性主要是荚膜的侵袭作用；典型症状表现为高热寒战、咳嗽咯痰、气促、胸痛，咯铁锈色样痰现已很少见，时可痰中带血丝，X线通常呈叶段实变，WBC、CRP均可明显升高。治疗一般选择青霉素类、二或三代头孢菌素，3个月内使用过β-内酰胺类者可选择喹诺酮类，高水平耐药菌应选用莫西沙星、万古霉素等。疗程一般持续至体温正常后3-5天（总疗程不少于5天）。
（2）流感嗜血杆菌：G-，引起的肺炎多见于COPD、囊性肺纤维化、糖尿病、慢性肾病、免疫低下等患者，症状可见发热、咳嗽、咯脓痰、气促等，治疗可选择β-内酰胺类、氟喹诺酮类。
（3）支原体：病变先累及气道，产生气管、支气管、细支气管炎，多数患者出现咽炎、气管-支气管炎，肺炎表现约10%。症见发热一般38℃左右，干咳，呈阵发性剧咳，少痰，有时见黏液性或黏液脓性痰，偶有血痰。血清冷凝集试验≥1:40或血清抗体检测虽然可作为临床诊断参考，但特异性很低。对大环内酯类、四环素类、喹诺酮类敏感。
（4）衣原体：成人症状较儿童重，表现为发热、咽痛、咳嗽，痰可呈脓性，常有呼吸困难，肺部可闻及啰音，但实变体征少。血清学诊断标准：微量免疫荧光法测定急性期双份血清抗体效价升高≥4倍，或单次血清IgM≥1:16和（或）单次血清IgG≥1:512，衣原体补体结合试验(CF)抗体效价升高4倍以上或≥1:64。对大环内酯类、四环素类、喹诺酮类敏感。
（5）嗜肺军团菌：需氧G-菌，可引起多系统性病变和症状，起病感乏力、肌痛、头痛，24-48小时后出现高热寒战，咳嗽，咯少量黏痰或脓痰，偶可有血性痰，部分患者可出现胸痛、呼吸困难、消化道症状如恶心呕吐、腹泻甚至消化道出血。临床诊断凡肺炎患者肺外症状明显、相对缓脉、低钠血症和低磷血症以及β-内酰胺类抗生素治疗无效都应警惕本病。培养分离阳性率低，血清学检测双份血清抗体滴度升高≥4倍和尿抗原检测具有诊断意义。传统治疗方法用红霉素，现推荐使用新大环内酯类、喹诺酮类。
·庞提阿克热(Pontiac fever)：军团菌病的一种类型，症见发热，可伴见干咳、呼吸困难、头痛、寒战、全身不适、腹泻和神经系统症状，但无肺炎的X线证据，病程自限性，1周内完全康复。
（6）葡萄球菌：G+，常见肺部感染，也可见葡萄球菌败血症，近年MRSA比例增高。起病较急，症见高热寒战，病初咳嗽多轻微，后出现黏稠黄脓痰或脓血痰，常见胸痛、呼吸困难、发绀，可并发循环衰竭。因金黄色葡萄球菌是化脓性细菌，组织破坏力强，故可进展为肺脓肿。其肺炎X线表现有四大特征：肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓(气)胸。治疗上,MSSA可选用青霉素类如甲氧西林等，或1代头孢菌素；MRSA则应该选择万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等肽类抗生素，新药利奈唑胺组织穿透力强，推荐使用。
（7）肺炎克雷白杆菌：G-，主要是内源性感染，即口咽部定植菌随分泌物误吸。起病突然，症见发热寒战，咳嗽咯痰及呼吸困难等，特征性痰液改变为无臭、黏稠、量中，呈砖红色，但其实临床比较少见。治疗可选择β-内酰胺类，重症患者联用氨基糖苷类或喹诺酮类，或使用碳青霉烯类。与肺炎链球菌肺炎不同的是，本菌肺炎治愈后常遗留纤维增生、残余性小化脓灶、支气管扩张、肺气肿等。
（8）铜绿假单胞菌：又称绿脓杆菌，G-，需氧生长(专性)，营养要求很低，广泛存在于自然界。吸入性铜绿假单胞菌肺炎的病理改变为弥漫性浸润和小脓肿形成，败血症性出血性肺炎则有血管炎改变。临床中毒症状明显，高热(多呈弛张热)，心率相对缓慢，可伴有精神、神经症状。呼吸道常见咳嗽、咯黄绿脓痰、呼吸困难等，合并败血症时皮肤可见中央坏死性出血疹。治疗上通常选择抗假单胞β-内酰胺类如哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南等，或联合酶抑制剂、抗假单胞菌氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)、喹诺酮类，疗程一般2-3周。
以下几种细菌为扩展认识
（9）大肠埃希菌：G-，兼性厌氧，是肠道中的正常菌群，在宿主免疫力低下或菌群失调后可成为机会致病菌，致病物质有黏附素、外毒素、内毒素、荚膜等。根据致病机制不同分为肠产毒素型、肠侵袭型、肠致病型、肠出血型、肠集聚型；肠道外感染以化脓性感染和泌尿道感染最为常见。
（10）粪肠球菌、屎肠球菌：G+，毒力不强，只有在宿主定植并抵抗机体的免疫机制才致病，可导致尿路感染、盆腔腹腔感染、败血症等，其较易产生耐药，尤其是万古霉素，故治疗应严谨使用抗生素，大部分肠球菌对呋喃妥因敏感。
（11）摩氏摩根菌：G-，是肠道内的正常菌群，兼性厌氧菌，对β-内酰胺类天然耐药，对喹诺酮类也有一定程度的耐药。
（12）奇异变形杆菌：G-，广泛存在于自然界，亦存在人体肠道，具有迁移生长现象，是仅次于大肠埃希菌的泌尿道感染主要病原菌，具有尿素酶，能迅速分解尿素产氨，使尿液PH升高，有利于其生长及肾结石、膀胱结石生成。
（13）嗜麦芽窄食单胞菌：非发酵型需氧G-，广泛分布于自然界及人体消化道，感染部位多样，对大多数抗生素不敏感，耐药性强，对亚胺培南天然耐药。
（14）鲍曼不动杆菌：需氧G-，超级细菌，粘附力极强，带多种耐药基因，可将其耐药性传递给其他细菌，而且还能接受其他细菌的耐药基因。
（15）弗氏柠檬酸杆菌：G-，肠杆菌科枸橼酸菌属，条件致病菌，对喹诺酮类较敏感。
2、真菌性肺炎
（1）肺念珠菌病：可源于误吸或血性播散（继发于念珠菌菌血症），临床症状有持续发热，呼吸道症状起病不明显，随病情进展，咳嗽咯痰增多，白色黏液痰，相当黏稠或有胶冻样小块物，偶带血丝，亦可见脓痰。血行播散型常出现迅速进展的循环和呼吸衰竭。确诊应从组织标本同时获得组织学和微生物证据。治疗选择棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）以及氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B。
·在临床上诊治肺部感染的患者时，经常能从痰培养见酵母样真菌或白色（或光滑）假丝酵母菌生长，这与肺念珠菌病有所区别，可由口腔菌群污染所致，也可源于广谱抗生素的使用而致菌群失调（二重感染），误吸引起的肺念珠菌病较为少见。至于治疗与否，建议阅读《念珠菌痰培养阳性是危重病患者实施经验性抗真菌治疗的指征吗》一文。
（2）肺曲霉病：下呼吸道曲霉菌感染包括过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）、肺曲霉球、急性侵袭性肺曲霉病（IPA）。
①ABPA的特征性表现为反复发作的喘息、咯血、影像学示中心性支气管扩张或黏液嵌塞、周围血嗜酸性粒细胞增高、血清总IgE及特异性IgE和IgG升高。激素治疗可缓解症状、预防支气管扩张、不可逆性气道阻塞和肺纤维化的发作；抗真菌药物治疗可有助于急性症状消退，但仍可反复发作。
②肺曲霉球症状以咯血为主，若症状反复且量多应手术切除，影像学特征是圆形致密阴影伴半月形透光区。
③IPA症见发热、咳嗽和胸痛，咯血相当常见，严重者可出现呼吸衰竭，CT显示浸润性肺部阴影边缘有晕影和空气半月征有重要的诊断意义。血清检测曲霉抗原半乳糖甘露聚糖敏感性和特异性均较高，有重要诊断意义，治疗选用棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）以及伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B。
（3）肺隐球菌病：症状轻重不一，咳嗽以干咳为主，偶有咯血，特征性影像学表现为单发或多发结节，常有空洞形成，多位于周围肺野；免疫低下患者可呈弥漫性粟粒样改变。隐球菌荚膜多糖抗原检测及组织学证据对确诊有意义，治疗选择氟康唑或两性霉素B。
（4）肺毛霉菌病：见于严重基础疾病和免疫低下患者，症见高热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等，胸部X线显示迅速融合的肺实变，常有空洞形成或肺梗死征象。治疗用两性霉素B，预后多不佳。
（5）肺孢子菌肺炎：多见免疫低下患者，症状特点是发热、干咳和渐进性呼吸困难，体征较少，影像学呈早期弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合成广泛实变，较少累及肺尖、肺底和肺外带。确诊依靠痰及BAL标本或肺活检，主要治疗药物是SMZ-TMP（磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复合制剂，即复方新诺明）
其实对于真菌性肺炎，临床病例并不常见，学习的机会也不多，经验相对缺乏，我们在诊治肺部感染时多以细菌或不典型病原体感染的惯性思维使用抗生素，我在呼吸科时有一名50岁女性患者，反复咳嗽半年，来诊前有发热，有外出旅游史，偶有咯血，胸部CT示左上肺（前段）浸润灶，边缘不清，可见空洞，经多种抗生素治疗效果不佳，仍反复咳嗽，后行支气管镜检查，镜中所见及镜检均未无明显异常报告，患者在支气管镜术后出现反复咯血痰，量时多时少，一度怀疑是肺结核，复查胸部CT提示浸润灶出现进展，但是经多次痰检未发现结核杆菌，于是请结核医院会诊，会诊医师考虑是否为真菌性肺炎，抑或自身免疫相关性肺部疾病，后来没有随访，具体结果也无从得知。当时觉得惯性思维会使人先入为主，导致缺乏变通，相当可怕。因此在临床治疗肺部感染时，若疗效欠佳，诊断未明确，都需要往各方面考虑，如真菌性肺炎。
3、病毒性肺炎：病原体主要为呼吸道病毒、疱疹病毒。病理改变多为间质性肺炎，病变范围可局限或弥漫，随着病情进展导致肺实变，吸收后可留有纤维化。其临床表现与病情严重程度差异性很大，大多急性起病，症见发热、头痛、肌肉酸痛、干咳、喘息等，X线呈磨玻璃样改变。确诊依靠病毒培养或血清免疫学检测。治疗方面，流感病毒引起的肺炎早期可使用金刚烷胺、金刚乙胺，但仅作用于甲型流感病毒，也可选用神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、扎那米韦，对甲、乙型均有效；疱疹病毒引起的肺炎选择阿昔洛韦、更昔洛韦；呼吸道合胞病毒引起的肺炎选择利巴韦林。
4、寄生虫性肺炎（略）
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