硝酸酯类静脉给药，这几个问题要注意！
硝酸酯类药物静脉应用治疗心血管急重症的方法之一。其具有剂量依赖性的扩张静脉、小动脉的作用以及扩张冠脉作用。静脉制剂包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯3种。今天我们就来谈一下其在使用过程中几个需要注意的问题。
一、正确处理药物疗效与耐药性的关系
任何硝酸酯类制剂连续应用 48～72h 后，均可产生耐药，而经过一个短的停药期(24h)后，耐药迅速消失。有研究表明，静脉硝酸甘油较硝酸异山梨酯更易产生耐药性。另外一项研究显示，持续静脉输注硝酸异山梨酯产生耐药性时，通过追加剂量仍可达到药物疗效。
在 ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症等病情不稳定时，应该关注静脉硝酸酯类药物有益的治疗作用，不应过度担心耐药性的问题而过早停药导致病情反复。当确系病情需要较长时间应用静脉硝酸酯类药物时，可通过联合用药（如 β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等）和/或增加硝酸酯剂量等措施减少耐药性；同时应联合药物及非药物手段积极治疗基础疾病，最终达到稳定病情的目的。一旦病情稳定，应尽早停用静脉用药，以减少耐药性以及长期静脉输注对内皮功能等的不良影响。
病情不稳定时，应主要考虑药物的有益治疗作用，可持续静脉用药。病情稳定时，应避免耐药性的问题，尽早停用静脉用药，过渡至口服间歇给药（24h 内至少保证 6h 无药期）。
（二）避免过度应用及应用不足：
硝酸酯类药物静脉应用既要避免过度应用又要避免应用不足。 过度应用表现在对于ACS 患者心肌缺血已控制稳定，但仍长期持续小剂量静脉应用硝酸酯类药物；对于胸闷、胸痛病因待定的患者长期应用静脉硝酸酯，在不能除外 ACS 的初期，可以使用硝酸酯类药物，一旦经过检查除外 ACS，应尽早停用。
应用不足表现在使用初始剂量后，症状尚未缓解，不积极调整剂量，盲目使用低剂量维持；对于病情尚未稳定的患者，因担心耐药性，而过早停用静脉用药或因采用间断静脉用药方法，导致病情反复。
（三）药物的联合应用及相互作用：
1．硝酸酯类药物与磷酸二酯酶抑制剂：硝酸酯类药物不宜与 5 型磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、他达那非、伐地那非合用。已有报道两者合用导致血压明显降低，诱发严重心血管事件。但硝酸酯类药物能否与 3 型磷酸二酯酶抑制剂如米力农、氨力农合用，目前尚未有研究评价。
2．静脉应用硝酸酯类药物与肝素的相互作用：有报道硝酸甘油静脉制剂与普通肝素合用时通过药物相互作用降低了肝素的抗凝作用，而硝酸异山梨酯静脉制剂与肝素合用未见明显相互作用。提示，静脉硝酸甘油与肝素合用时应注意监测，及时调整肝素剂量。
（四）静脉应用硝酸酯类药物的不良反应：
1．头痛：是硝酸酯类最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性。剂量较大及初始应用时较易出现，与血管扩张作用相关。减少剂量或随着应用时间延长，大多数患者症状可缓解。
2．低血压：尤其是血容量不足时易出现。监测血压，注意调整剂量，严重低血压(收缩压＜90mmHg)或血容量不足时应避免使用硝酸酯类药物。
3．眼压升高：原发性闭角型青光眼未经手术治疗者，应避免使用硝酸酯类药物；如果不得不用，则需密切监测眼压及眼部的症状。对于已经手术治疗的闭角型青光眼，或药物控制良好的开角型青光眼患者，则可以使用，注意监测眼压及症状。
4．颅内压升高：不建议用于出血性或缺血性卒中急性期，以及其他原因所致的颅内压高患者。
5．心率加快：可引起反射性心率增快。当心率＞110 次/min 时，应慎用。
6．高铁血红蛋白水平升高：长期大剂量使用可致高铁血红蛋白水平升高。重度贫血患者慎用。
本文整理自：硝酸酯类药物静脉应用建议（2014）
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