急性心肌梗死和心肌缺血的心电图诊断
心电图（ECG）是临床应用最广、性价比最高和诊断价值最大的心脏检查技术，同时也是最容易引起误诊的检查技术。近年来，关于心电图在冠心病领域诊断的进展比较多。
1 急性心肌梗死和心肌缺血的诊断标准
1.1 进展性AMI
1.1.1 V2～V3导联：ST段抬高≥0.2mV（男），或≥0.15mV（女）；
1.1.2 其他导联：ST段抬高≥0.1mV(除aVR导联)；
1.1.3 上述改变出现于2个或2个以上导联。
1.2 AMI的确定
1.2.1 Q波时限≥30ms，深度≥0.1mV；
1.2.2 上述改变出现于2个或2个以上导联。
1.3 心肌缺血的诊断标准
1.3.1 两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05 mV；
1.3.2 在R波为主或R/S>1的两个相邻导联T波倒置≥0.1 mV，有动态变化。
2 心电图在ACS分型中的作用
近年来，由于急性心肌梗死（Q波型、非Q波型）、不稳定型心绞痛具有相同的发病机制，即在不稳定冠状动脉粥样硬化斑块基础上伴发血小板聚集和血栓形成，从而导致冠状动脉的狭窄或闭塞，所以统称为急性冠脉综合征（ACS）。根据心电图的改变，又可分为ST段抬高型ACS和非ST段抬高型ACS，前者相当于急性ST段抬高型心肌梗死。
2.1 ST段抬高型心肌梗死分期
根据ST段抬高型急性心肌梗死的发病经过和心电图特点，可以分为：
2.1.1 急性期
（1）超急期：主要表现为缺血性T波变化，表现为高耸、对称的T波。
（2）进展期：主要表现为损伤性ST段，即ST段抬高为特征，。
（3）确立期：即以出现坏死性Q波为特征，同时ST段呈回落趋势。
2.1.2 亚急性期：病理性Q波形成并相对稳定，T波演变。
2.1.3 慢性期：坏死性Q波。
2.2 ACS分型
急性心肌梗死的分型已从Q波或非Q波型演变为ST段抬高型或非抬高型，
2.2.1 ST段抬高型ACS（梗死型），其心电图改变：
（1）新出现的ST段抬高；
（2）新出现的完全性左束支阻滞（LBBB）。
2.2.2 非ST段抬高（缺血型）
（1）ST段压低，幅度≥0.05mV；
（2）T波倒置，幅度≥0.2mV；
（3）非特异性改变，ST－T改变达不到上述条件。
这种分类将心肌梗死的诊断从急性期的确定期提前到进展期，有利于急性心肌梗死的早期诊断，同时更有利于治疗策略的选择。ST段抬高型ACS（即ST段抬高型心肌梗死）需要尽早实施再灌注治疗，而非ST段抬高型ACS根据危险分层决定是否进行保守的药物治疗还是积极的介入治疗。
3 心电图梗死定位与冠脉病变的关系
3.1 心电图判断心肌梗死部位
3.1.1 经典的心肌梗死心电图定位包括前间壁（V1～3）、前壁（V3～5）、广泛前壁（V1～5）、高侧壁（I、aVL）、前侧壁（I、aVL、V5～6）、下壁（II、III、aVF）、正后壁（V7～9）和右室（V3R～6R）。新的心电图对心肌梗死定位，间壁和侧壁又可分为前间壁和下间壁、前侧壁和下侧壁。高侧壁改为局限性前壁（I、aVL、V3）；经典的正后壁（V7～9，V1～3反向变化）在概念上相对于下壁的后基底段，实际上则相当于下侧壁的后部。
3.1.2 虽然V1～3导联ST段抬高提示前间壁心肌梗死，也可见于急性下壁心肌梗死合并大面积右室梗死，此时V1～3导联ST段抬高的特点是逐导减低，QRS波群多无变化。
3.1.3 除了梗死面积小和一些干扰因素外，唯一的ST段抬高型心肌梗死在12导联心电图上没有表现出ST段抬高是后壁（或后侧壁）的局限性心肌梗死，主要表现为V1～3导联的ST段压低，如果加做V7～9导联常常能够见到ST段抬高。
3.2 下壁心肌梗死相关血管的判断
在临床上，下壁心肌梗死的相关血管最为复杂：最多见于右冠状动脉病变，其次是左回旋支病变，少数也可以是左前降支病变。因此，心电图是临床判断下壁梗死相关血管的最重要手段。虽然方法比较多，但Fiol四步法更具有实用性和系统性。
3.3 左主干病变的判断
临床上，左主干急性闭塞引起的急性心肌梗死虽然少见，确极其危重，病人死亡率极高。心电图有以下特点。
前壁ST段抬高合并以下心电图特点，提示左主干病变：
（1）aVR导联ST段抬高>0.05mV，右胸前导联ST段抬高不明显< 0.05mV， 即STv1↑<STaVR↑；
（2）合并正后壁心肌梗死，ST V7～9抬高、q波加深；
（3）合并下壁导联ST段抬高，且STII↑>STIII↑、QII>QIII；
（4）合并心房梗死心电图表现（PR段的改变，尤其是下壁导联、V1导联）。
4 高危冠心病病人心电图特点
4.1 急性心肌梗死预后不良心电图表现
临床上，急性心肌梗死低血压、休克、严重左心衰竭的病人属于危重症。由于心电图可反映出梗死部位、范围，以及合并的心律失常，因此，通过心电图可有对冠状动脉病变的严重程度和范围进行初步的评估，以识别高危病人。
4.1.1 广泛前壁心肌梗死，包括V1～6、I、aVL导联ST段抬高和/或病理性Q波的形成，尤其是ST段抬高或出现Q波总导联数大于或等于6个，多见于左前降支近段或左主干闭塞（见上）。
4.1.2 急性前壁心肌梗死出现QRS波群增宽（>0.12s）或合并束支阻滞（左、右）。
4.1.3 急性前壁心肌梗死合并莫氏II型房室阻滞。
4.1.4 多部位心肌梗死，如前壁合并下壁、前壁合并侧壁、后壁等。
4.1.5 对前壁和(或)高侧壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低。
4.2 心肌缺血病人预后不良心电图表现
运动时或胸痛发作时，心电图有以下特征，提示病人缺血严重或预后不良：
4.2.1 胸前广泛导联ST段压低；
4.2.2 胸前导联ST段压低，伴高侧壁、下壁导联ST段压低；
4.2.3 ST段压低幅度≥3mm；
4.2.4 前壁导联ST段压低，伴STaVR↑>STV1↑；
4.2.5 运动心电图试验时，运动功率<5Mets即出现心绞痛或明显ST段压低
4.2.6 心肌缺血发作时出现室性心动过速或频发性室性早搏。
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