急！危！高渗伴酮症酸中毒，如何脱险？

临床上，这样的病人也许并不少见17岁肥胖少年大量摄入甜饮料突发口干、多饮、多尿直至嗜睡、尿少生化检查发生肝肾异常……病情危急！如何作出准确判断？如何快速缓解病情？看专家如何快速抓住要点，化繁为简，让患者及时脱险……

病例摘要：

  ● 17岁男性，突发高血糖，高渗伴酮症酸中毒

现病史：

  ● 因口干、多饮、多尿18天伴神志改变（嗜睡、尿量减少）3小时入院

  ● 发病以来有饮用大量甜饮料史

家族史：

  ● 无糖尿病家族史

相关检查：

诊断：

  ● 1型糖尿病  ● 糖尿病酮症酸中毒  ● 高血糖高渗状态

治疗：

核心讨论问题：

1.患者肾功能不全，考虑为肾前性还是肾性，是否与水溶解有关？
2.对糖尿病高渗降糖速度一般为3.9-6.1mmol/L ，此类患者降血糖时间较长，是否速度能快些，补液速度多少合适？患者烦躁能否用镇定剂？
3.患者心肌酶、肌钙蛋白明显升高与感染有关还是与肌溶解有关？

专家在线点评概述：

Q1：患者肾功能不全，考虑为肾前性还是肾性，是否与水溶解有关？
首先梳理病情，从两点入手，明确诊断思路 1）患者17岁，病程只有18天，HbA1c的结果和高血糖分离，在出现高渗的同时伴有酮症酸中毒，说明其发病来势凶猛，不像典型的2型糖尿病；    2）患者100kg的体重，但胰岛素剂量为0.3U/kg/d，说明对胰岛素敏感；
进一步明确诊断：需复查C肽水平，评价胰岛功能，及胰岛相关抗体以明确诊断分型是暴发1型还是2型糖尿病。
然后，结合临床表现及实验室检查结果，梳理肾功能改变的根源  1）透过现象看本质：患者起病时处于高度脱水状态，肾功能肯定不好；    2）进一步明确诊断：目前各项指标好转后，再复查肾功能，若正常，则考虑为肾前性，因肾性的肾功能不全一般不可逆转。

Q2：对糖尿病高渗降糖速度一般为3.9-6.1mmol/L ，此类患者降血糖时间较长，是否速度能快些，补液速度多少合适？患者烦躁能否用镇定剂？
  ● 首先明确总体原则：     ■ 对于高渗和酮症酸中毒，一般开辟两个静脉通道，一个补液，一个小剂量胰岛素静滴。
  ● 然后结合病情具体问题具体分析：

     ■ 其躁动和高渗状态有关，解决烦躁的根本方法是需尽快降低渗透压，通过扩容来稀释血液

     ■ 补液：可给予半张力的盐水或者糖水，补液速度在前2小时可以到2000mL至3000mL，前4小时可以到3000mL至4000mL，根据患者体重全天的补液量可以到6000mL至7000mL；

     ■ 胰岛素治疗：可以先给予20-30U静推，然后持续静点，每小时降糖速度应控制在5mmol/L左右，由于患者处于酸中毒状态，对胰岛素不敏感，因此胰岛素可以维持10-12U/h。

Q3：患者心肌酶、肌钙蛋白明显升高与感染有关还是与肌溶解有关？
  ● 患者是肌溶解还是水溶解不能说清楚。
  ● 只要处理好酸中毒和高渗之后，这些值都回归正常，则说明和酮症酸中毒和高渗相关。
  ● 复查C肽，如果绝对缺乏则需要保留胰岛素。

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