快速掌握「偏头痛」的防治
偏头痛急性发作及预防偏头痛该如何用药？
作者：李沐梓
来源：医学界神经病学频道
一、急性偏头痛发作的治疗
偏头痛急性发作期药物推荐：主要使用非甾体类、曲普坦类或麦角胺类等药物止痛治疗，及甲氧氯普胺或多潘立酮等药物止吐治疗。
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若治疗效果不佳，应考虑如下的问题：
（1）诊断不正确，如患者是紧张性头痛而不是偏头痛；
（2）单独使用镇痛药或麦角类药物而未与止吐药合用；
（3）使用较长时间才能达到有效血药浓度的制剂；
（4）使用错误剂型、剂量不足；
（5）镇痛药与其他药配伍用，试验表明，用镇痛药+咖啡因+麦角胺治疗头痛的效果并不比正确剂量的单一药物效果好，长期服用咖啡因后突然停药会导致头痛发作；
（6）滥用药物，许多患者常规服用偏头痛治疗药物，导致药物性慢性头痛，急性发作时药物不再起作用，越有效的药物导致药物性头痛的危险性越大；
（7）高限药效，许多药物都在某一剂量时达到最大药效，超过此剂量，药效不再增加，进而引起更大的不良反应。
二、偏头痛预防
1. 下列情况应开始进行偏头痛预防
（1）每月发作 3 次或更多；
（2）发作时间＞48h；
（3）头痛极度严重；
（4）急性发作后头痛未充分缓解；
（5）发作前的先兆期长；
（6）急性发作治疗导致不良反应的发生。
2. 偏头痛发作间期的预防药物
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3. 选药顺序
开始预防治疗前，应注意偏头痛发作的频率、严重程度、持续时间，从小剂量开始，预防治疗应进行 9-12 个月以逐步减少药量，然后观察 2-3 个月，如一种药使用 3-5 个月无效应换另一种。
β受体阻滞剂应作为首选治疗偏头痛的药物，如患者同时患有高血压和焦虑，其疗效会很显著。低血压和睡眠障碍等不应使用β受体阻滞剂。有畏食、睡眠障碍的患者最好选用氟桂利嗪，而有抑郁、震颤和锥体外系症状者禁用。第三选择是 5-HT 拮抗剂，但常出现不良反应（如镇静、头晕、体重增加、抑郁），禁忌证包括妊娠、冠心病、外周血管病、高血压、肝肾功能障碍等。
4. 若治疗效果不佳，应考虑如下的问题：
（1）药物是否使用适当：一般轻中度头痛发作时可选择非甾体类药物，如布洛芬、对乙酰氨基酸等；而重度头痛发作选择曲坦类药物，如舒马曲坦、利扎曲普坦等；特别严重发作且其他药物无效的可选择阿片类药物，如羟考酮、吗啡、芬太尼、哌替啶（度冷丁）和曲马多等。而预防性药物对于急性头痛是无效的。
（2）诊断是否正确：虽然容易反复发作，但是偏头痛急性发作对于药物治疗反应大多数很好。如果药物治疗效果不好，应该考虑诊断是否成立，是否为三叉神经痛，是否存在神经系统体征，如果有提示症状性偏头痛，必要时完善相关检查。
（3）是否为药物过量使用性头痛：药物过量主要指使用过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、鸦片类 ≥10 天或单纯止痛药 ≥15 天，连续 3 个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后 2 个月内缓解或回到原来的头痛模式。药物过量使用性头痛对预防性治疗措施无效，因此做出正确的诊断极为重要。
（4）未从小剂量开始，以致患者出现不能耐受的不良反应。
（5）用药时间是否得到：时间过短，疗程不足，至少应用 3 个月；时间过长，应给药 9-12 个月停药。
参考文献：
1.头面痛学组。中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志，2011,17（2）：65-86.
2.头痛分类和诊断专家共识组。头痛分类和诊断专家共识[J].中华神经科杂志， 2007, 40（7）： 493-495.
3.李焰生，各国偏头痛指南的比较和启示[J].神经病学与神经康复学杂志，2012,09（2）：65-67.
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