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高血压的终身治疗方案

2017-02-24 HAOYISHENG


临床上90%以上的高血压患者属于原发性高血压,目前尚无根治方法,因此,多数患者需要接受终身治疗。


来源:“医学之声”公众号

本文摘自《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》


在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg即可诊断为高血压。


高血压患者的血压管理


按照我国现行的高血压防治指南,一般高血压患者应在4~12周内将血压控制在140/90 mmHg以下;合并糖尿病、肾病、既往有心肌梗死或脑卒中病史的患者,若其能够耐受,应将其血压控制在130/80 mmHg以下;年龄≥65岁的老年高血压患者可将收缩压降至150 mmHg以下,如能耐受还可进一步降低。


积极改善生活方式适合于每位高血压患者,应被视为控制高血压的基石。有效地改善生活方式可能使血压下降10~20 mmHg,可以使部分轻度血压增高者免于服用降压药物。对于血压显著升高、必须服药治疗的患者,改善生活方式则有助于增进降压药物的疗效、减少所需药物的剂量与种类。



选择降压药物应该考虑哪些因素?


目前常用的降压药物主要有以下5类:利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)以及β受体阻滞剂(BB)。由于α受体阻滞剂(如哌唑嗪、特拉唑嗪等)不良反应较多,并且靶器官保护作用较差,所以不再用作一线降压药物,但在某些患者(如难治性高血压妊娠高血压前列腺增生症)仍可考虑使用。


若患者血压增高幅度较小(<160/100 mmHg),起始治疗可选用一种降压药物;若治疗2~4周后血压控制不满意,可以考虑联合用药。如果患者血压就诊时明显升高(超过目标值20/10 mmHg以上),初始治疗即应选择2种降压药或选用新型固定复方制剂,此时应用一种药物很难使血压达标。临床研究证实,大多数患者需要联合应用降压药物。


联合用药的基本原则是作用机制互补降压作用相加不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。


一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。



哪些患者需要转上级医院诊治?


患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述,减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,应建议患者去上级医院或高血压专科进一步诊治。


以下患者病情较复杂或危重,应考虑转诊


①难治性高血压;


②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施;


③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时;


④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般>180/120 mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现,如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等;高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害的表现。


紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等),使患者血压尽快降低,但每小时血压下降不超过25%,并在以后的2~6h内将血压降至约160/(100~110) mmHg。


急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压,应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平治疗高血压急症和亚急症,这是很危险的做法,可因血压迅速、显著的降低导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中。



老年高血压常以收缩压增高为主要表现,舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。因此,在降压治疗时应强调收缩压达标,同时避免舒张压过度降低。老年高血压与妊娠期高血压患者的血压应降至150/90 mmHg以下,如能耐受可降至140/90 mmHg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压,当舒张压<60 mmHg时,如收缩压<150 mmHg,可暂不用降压药物治疗;如收缩压在150~179 mmHg之间,可谨慎用小剂量降压药;如收缩压≥180 mmHg,则用小剂量降压药;


高血压合并其他疾病时,如何降压?


当高血压患者同时存在糖尿病慢性肾病时,应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为<130/80 mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者,其目标值可放宽至<140/90 mmHg。在药物选择方面,应首选ARB或ACEI,必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。


病情稳定的卒中患者的血压控制目标为<140/90 mmHg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。


在出现头晕等明显不良反应时,应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(160/100 mmHg)内。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂,建议转上级医院。


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