腹泻的临床诊断思路
论诊疗思路的重要性……
来源｜海峡消化
腹泻是任何人一生中都曾有过的症状，在发达国家，成人平均每年发生腹泻1~2次，发展中国家发病率更高。正常人一般每天排便1次，个别人每2~3天，排便1次，或每天2~3次。正常粪便成形，日量150~200ｇ，水分占150ml左右。在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。
腹泻是一种常见症状，可由一种或多种病因引起。腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300g，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。根据病程，腹泻有急、慢性之分。病程2周以内为急性腹泻；病程在2周至2个月为迁延性腹泻；病程在2个月以上为慢性腹泻。
每曰消化道进水是从两个途径，一是摄入，每日饮水约1500ml，食物中含水约1000ml；二是从消化器官分泌到肠道的消化液，如唾液1000ml，胃液2000ml，胆汁1000ml，胰液2000ml，小肠液1000ml，大肠液600ml，共计约7600ml。如加上外摄入，共计约9000ml。但是，这些水分又被肠道重吸收，空肠每日吸收水约4500ml，回肠每日吸收水约3500ml， 结肠吸收水约900ml， 共计约8900ml。因此， 每日自粪便中排出的水约有100ml。如果水在小肠内不能被充分吸收，或小肠液分泌过多，则有大量的水进入结肠。结肠每日吸收水最大量为2500ml。若超过结肠吸收能力或结肠分泌增加，粪便中水分增加，即发生腹泻。
临床诊断思路
一般情况应考虑腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史。注意下列变化：体温、血压、精神状态、皮肤黏膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等。急性腹泻诊治流程见图1。
病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒。起病慢、病程长、消瘦或营养不良而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。
高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见于克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、真菌性肠炎。有里急后重、便意频繁、粪便有黏液和脓血、腹部压痛，或下腹或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠，考虑细菌性痢疾。
腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症，服药后腹泻见于某药物不良反应。集体发生的腹泻多为食物中毒、化学药物中毒、毒蕈中毒。某些疾病常伴有腹泻，如甲状腺功能亢进、盆腔放射性治疗后放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。
经过一般检查，除常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。腹泻和便秘交替常见于肠结核、肠易激惹综合征、结肠不完全梗阻等。饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。
粪便性状
水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱。血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎等感染。脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎。脓血便见于痢疾、非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌、血吸虫病。黏液而无病理成分便见于肠道激惹综合征、神经官能性腹泻。白陶土样便并有泡沫见于脂肪泻、慢性胰腺炎。海水样或蛋花样便见于假膜性肠炎。
粪便呈暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病。血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌。粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。伴有关节炎可见于Whipple病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等。伴有贫血可见于肠结核、克罗恩病、淋巴病、结肠癌。伴有腹胀可见于肠结核、克罗恩病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征。也应考虑以腹泻为首发和主要表现的系统性红斑狼疮。
周围血白细胞增多及中性粒细胞增多提示感染；常规发现白细胞增多或见吞噬细胞提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助于病原诊断。
疑有结肠病变者应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查， 疑为直肠病变者应做直肠镜检查。疑有小肠吸收不良者应做粪便脂肪滴苏丹Ⅲ染色、24小时粪便脂肪定量、脂肪平衡实验、右旋木糖耐量实验、核素标记维生素B12吸收实验。疑有胰腺病变者应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、BT-PTBA试验及血糖测定、腹部Ｂ超检查， 必要时做腹部CT 、MRI或经内镜逆行性胰胆管造影术检查。疑有萎缩性胃炎者应行胃镜检查，疑有卓一艾综合征者还要做血清胃泌素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。疑有甲状腺功能尤进者应查T3、T4、FT3、FT4、TSH及甲状腺Ｂ超扫描。疑有肾上腺皮质功能减退者应做24小时尿17-羟、尿17-酮测定。
有肝胆疾病的患者应查肝功能，做肝胆Ｂ超、腹部CT或MRI检查。考虑菌群失调者在做大便检查时应注意细菌球杆比例，在做大便细菌培养时做厌氧菌培养。如果考虑病毒性腹泻，应做血清学检查和粪便病毒分离。
通过以上病史、体征和辅助检查，可初步诊断出是否为腹泻、是急性或慢性、是感染性或非感染性、是何种疾病性腹泻。
值得注意的问题：留取粪便标本，尽量新鲜，尤其做便培养标本，新鲜标本可提高阳性率。在夏季如患者高热，有早期休克表现，尚无腹泻症状，这时应想到中毒性痢疾，在抢救休克同时，肛管取便做大便常规、便培养检查，以明确诊断。由于抗生素相关性腹泻发生增多，所以临床工作中在寻找腹泻病因时，要警惕抗生素相关性腹泻。腹泻病人中，除有腹泻表现外，又要注意到有无其他综合征表现，如肠易激综合征。对于传染性腹泻应及时建卡，报传染病卡片，并进行消化道传染隔离、消毒。
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