儿童不明原因发热诊断思路
儿童不明原因发热是儿科常见的临床症状之一，如何明确诊断？
作者：郑大三附院暨河南省妇幼保健院 宋哲
来源：医学界儿科频道
儿童不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)指发热时间持续3周，体温多次> 38.3 ℃，经过至少1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查仍不能确诊的情况， 是儿科常见的临床症状之一。大多数儿童 FUO 经详细询问病史、仔细查体、实验室检查可以明确诊断，其中最常见的病因为感染性疾病，其次为结缔组织疾病及肿瘤性疾病。FUO 患儿除长期发热以外，常常缺乏突出的定位症状及体征，常规的实验室及影像学检查无特异性发现，加之患儿家长提供的病史不可靠等各种因素导致诊断困难。
发热是由于各种致热源导致前列腺素 E2 释放，作用于下丘脑，使体温调定点升高，从而出现产热效应。儿童群体还有其特殊性，例如，体温调节不稳定，易受环境及心理因素的影响，高温环境、饮食、剧烈运动、药物因素等均可使体温升高。
热型对于判断感染性疾病的病原种类有一定的帮助，如稽留热和弛张热多见于严重的细菌感染，双峰热多见于大肠杆菌及绿脓杆菌败血症， 间歇热多见于疟疾，波浪热常见于布氏杆菌感染。但儿童发热热型常不典型，很多非感染性疾病也可以表现出类似热型， 因此需要掌握儿童各种感染性疾病与非感染性疾病的特点，有针对性地进行病情观察和必要的辅助检查以明确诊断。
FUO可分为感染性疾病和非感染性疾病
（1）感染性疾病
感染性疾病在儿童 FUO 的比例超过 50%。如病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、衣原体等病原体的感染。
（2）非感染性疾病
儿童 FUO 中虽以感染性疾病最为多见，但仍有很多非感染性疾病亦可表现为长期的发热， 与感染性疾病不易鉴别。这类疾病中，较常见的是结缔组织病。 其中幼年类风湿关节炎全身型的疾病早期表现可与感染性疾病非常相似，表现为反复发热、炎性指标升高、多脏器受累，而关节症状并不突出。诊治过程中需要仔细观察病情变化，随时进行评价。其他结缔组织病，如系统性红斑狼疮、动脉炎、川崎病等，均有其自身的特点，当出现相应的症状及体征时，应及时完善检查，如自身抗体、心脏及血管超声等。
此外，白血病、淋巴瘤等血液系统疾病导致患儿长期发热也并不少见。 对于患儿长期发热，感染中毒症状不重，热退后精神反应较好，未发现感染病灶，抗感染治疗效果不佳， 或病情进行性加重伴有明显的血液系统受累的表现，血生化提示乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，肝脾及淋巴结肿大并且质地异常 ，而无法完全用感染及其他疾病解释时，要考虑到此类疾病的可能。例如，在间变大细胞淋巴瘤等疾病中常有如此表现，需要进行反复多部位的骨髓穿刺、淋巴结活检，有针对性的影像学检查，必要时进行核素扫描、相关基因的检测以明确诊断。
其他非感染性疾病中，例如，由于环境因素及自身原因导致的暑热症， 可能与遗传及免疫缺陷有关的周期性发热，与机体高代谢有关的内分泌疾病（如甲亢），药物热，以及各种原因的心因性发热等都是导致患儿长期发热的原因，需要引起重视。
诊断思路图解如下
针对儿童的 FUO，应尽早进行病因诊断，在有指征的情况下合理选择抗菌药物。 滥用抗菌药物会使细菌培养阳性率下降，长期使用易导致药物热、混合感染等，干扰疾病诊断。对于高度怀疑感染的病例及重症病例，为避免延误病情，建议在进行了有效的病原学检查后，给予经验性的抗菌药物治疗，并根据病情变化及病原学检查结果适当调整治疗方案。糖皮质激素对血液系统疾病、肿瘤、以及结缔组织病均有明显的控制病情及稳定体温的作用， 在明确诊断前使用有可能给今后的诊断带来巨大的困难。 因此，建议如非必需则尽量不用。 而对于高度怀疑的疾病，但尚无确切病原学依据的情况下，可采取诊断性治疗，根据治疗效果进一步评价最初诊断的准确性。
总而言之，掌握 FUO 相关疾病的特点对明确诊断十分必要，同时需要进行病史的采集、详尽的体格检查、发热及热型的判断，停用不必要的药物，完善辅助检查并进行有针对性的补充检查， 以及密切观察病情变化等。
参考文献：
1.Fever of unknownorigin: discrimination between infectious and non-infectious causes［J］． Eur J Intern Med，2010，21( 2) : 137-43．
2.全国儿童风湿病协作组． 儿童风湿病诊断及治疗专家共识( 二) ［J］． 临床儿科杂志，2010，28( 11) : 1089-1094．
3.诸福棠实用儿科学［M］． 第 7 版． 北京: 人民卫生出版社，2002: 251．
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