儿童慢性咳嗽病因大全及诊断策略
儿童慢性咳嗽广义定义为病程＞4 周的咳嗽，狭义定义为咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程＞4 周、胸部 X 线片未见明显异常者［1］。慢性咳嗽对小儿的学习和生活造成严重的影响，对家庭造成经济负担［2，3］。约 80% 的慢性咳嗽患儿在整个病程中至少因咳嗽就诊5次［4］。根据病因: 慢性咳嗽可以分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者是指咳嗽是有明确疾病的症状之一; 后者则指咳嗽为主要或惟一表现，胸部 X线片未见明显异常，病因尚未明确的咳嗽，一旦明确病因即转归为特异性咳嗽。
1 咳嗽变异性哮喘( cough variant asthma，CVA)
CVA 是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主要表现。诊断依据:
①咳嗽持续＞ 4 周，常在运动、夜间和( 或) 凌晨发作或加重，以干咳为主，伴有喘息;
②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;
③抗哮喘药物诊断性治疗有效;
④排除其他原因引起的慢性咳嗽;
⑤支气管激发试验阳性和( 或) 呼吸流量峰值( PEF) 日间变异率( 连续监测 2 周) ≥13% ;
⑥个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。第 1 ～ 4 项为诊断基本条件。CVA居国内儿童慢性咳嗽病因构成比的首位，占病例总数的 41．95%［5］。也是欧美国家儿童慢性咳嗽的首要病因。
2.上气道咳嗽综合征 ( upper airway cough syn-drome，UACS)
各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和( 或) 增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病引起的慢性咳嗽。临床特征为:
①持续咳嗽＞ 4 周，伴有白色泡沫痰( 过敏性鼻炎) 或黄绿色脓痰( 鼻窦炎) ，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状;
②咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着;
③抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2 ～ 4周;
④鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X 线片或CT片可有助于诊断。UACS是中国儿童慢性咳嗽的第2位病因，占24．71% ，高发年龄段是3 ～ 6 岁［5］。UACS是上气道多种病因造成的以慢性咳嗽为主要表现的一组疾病总称，拟诊UACS同样不是诊断终点，尚需进一步明确原发疾病，例如各种鼻炎( 变应性和非变应性)、鼻窦炎、慢性咽扁桃体炎、鼻息肉、腺样体增生等。
3 感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)
①近期有明确的呼吸道感染病史;
②咳嗽持续＞4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰;
③胸部X线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多;
④肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应;
⑤咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过 8 周，应考虑其他诊断;
⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。PIC 是我国儿童慢性咳嗽病因构成比的第 3 位，占 21． 72%［5］。需指出的是，感染后咳嗽通常是指病毒感染后的气道高反应性，病程具有自限性。如果病因明确为百日咳杆菌或肺炎支原体等感染引起的慢性咳嗽就归为感染性咳嗽。
4 胃食管反流性咳嗽 ( gastroesophageal refluxcough，GEＲC)
①阵发性咳嗽好发于夜间;
②咳嗽于进食后加剧;
③24 小时食管下端 p H 监测呈性;
④除外其他原因引起的慢性咳嗽。国内报告GEＲC占儿童慢性咳嗽的 4．7% 。由于24 小时食管下端 pH 监测是侵入性操作，在小儿操作中有一定难度，并且该操作开展单位少、家长不同意进行此项侵入性操作等原因，导致可能低估了国内GEＲC 的发病率。GEＲC 是吸入综合征之一。吸入综合征主要是指呼吸道反复、少量吸入液体( 胃酸、奶汁或上呼吸道分泌物等) 或固体物质( 胃内容物) ，长期刺激呼吸道引起慢性咳嗽。除了GEＲC，引起反复吸入的病因有昏迷、神经肌肉性疾病、喉裂、气管-食管瘘等，吞咽功能障碍或不协调引起的口腔分泌物或食物吸入［6］。近年来开展的放射性核素方法检测肺吸入，操作简便，有望高肺吸入的诊断率。
5.非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎 ( non-asth-ma eosionphilic bronchitis，NAEB)
①刺激性咳嗽持续＞ 4 周;
②胸部 X 线片正常;
③肺通气功能正常，且无气道高反应性;
④痰液中嗜酸性粒细胞相对百分数＞0．03;
⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效;
⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。此病在儿童很少诊断。
6.过敏性( 变应性) 咳嗽( atopiccough，AC)
①咳嗽持续＞ 4 周，呈刺激性干咳;
②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性;
③咳嗽感受器敏感性增高;
④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 Ig E 和( 或) 特异性 Ig E 升高;
⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。
7.习惯性咳嗽 / 心因性咳嗽
①年长儿多见;
②日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽;
③常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病;
④除外其他原因引起的慢性咳嗽。
8.其他少见慢性咳嗽病因
①药物诱发性咳嗽:儿童虽不常见。血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如普萘洛尔等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重。患有基础疾病的患儿应当警惕此病，一般停药 3 ～ 7 天咳嗽明显减轻乃至消失。
②耳源性咳嗽: 人群中 2% ～ 4% 具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。
1.先天性呼吸道疾病：包括有先天性食管-气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和( 或) 狭窄、支气管-肺囊肿、肺囊性腺瘤样增生、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。这些疾病诊断经过复杂，根据病情可选择胸部高分辨 CT、CT 大血管造影、纤支镜检查以及基因检查等。
2.异物吸入：异物吸入是儿童尤其是 1 ～ 3 岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有 70% 的气道异物吸入患者表现为咳嗽［1］，咳嗽通常表现为早期阵发性剧烈呛咳，之后发展为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张。其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，通常有可疑异物呛入的病史。对于怀疑异物吸入的患儿，可根据病情选择胸部透视检查有无纵隔摆动、胸部 CT 和支气管镜探查等检查。
3 呼吸道感染：多种特殊病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽。
4 迁延性细菌性支气管炎 ( protract /persistentbacterial bronchitis，PBB)：是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。临床特征为:
①湿性( 有痰) 咳嗽持续＞ 4 周;
②胸部高分辨 CT 片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎;
③抗菌药物治疗 2 周以上咳嗽可明显好转;
④支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和( 或)细菌培养阳性;
⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。
PBB 是儿童慢性咳嗽需要鉴别诊断中最常见的疾病。
1.病史和体检：详细询问病史，病史应包括咳嗽性质、昼夜节律、诱发因素、有无咳痰及其他伴随症状等。咳嗽性质能提示某些特异性的病因，如犬吠样咳嗽提示喉炎，金属音调咳嗽提示气管软化，痉挛样( 鸡打鸣样) 咳嗽提示百日咳等。同时要询问生活环境及家长是否吸烟等情况。体格检查方面需要注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和( 或)增殖体有无肥大/肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，体检尤其要注意检查肺部及心脏。
2 影像学检查：X 线胸片是慢性咳嗽的常规检查。对于病情复杂或怀疑鼻窦炎的患儿，可以选择CT扫描。但CT对儿童具有潜在的致癌性，因此在进行 CT检查前必须有明确的指征并权衡利弊。
3.肺功能检查：常规通气功能、支气管激发试验以及支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别阻塞性疾病，如哮喘、CVA 等，适用于＞ 6 岁的儿童。潮气通气功能对婴幼儿阻塞性疾病诊断有一定帮助，但由于其并非气流受限的敏感检测手段，因此对其检测结果评价要十分慎重。3 ～ 6 岁的儿童利用脉冲震荡( IOS) 肺功能检查和气道阻抗测定可能对评估与哮喘相关的咳嗽有一定的价值。
4 支气管镜检查：支气管镜检查慢性咳嗽的指征［7］:①怀疑呼吸道先天畸形; ②怀疑有呼吸道异物或寻找吸入性肺炎的证据; ③放射学提示有局灶性病变;④需要进行病原学检查或肺泡灌洗。
5.诱导痰液分析和呼出气：一氧化氮分数 ( Fe NO)测定诱导痰液嗜酸性粒细胞增加常提示哮喘、咳嗽变异性哮喘或嗜酸性粒细胞性支气管炎，而中性粒细胞或淋巴细胞增加则提示感染性病变可能较大。由于儿童欠配合，诱导痰试验尚未在临床广泛应用，主要用于研究。儿童主要通过测定 Fe NO 了解气道嗜酸性粒细胞性炎症状态，Fe NO增高提示哮喘、CVA 或嗜酸性粒细胞性支气管炎。
6.慢性咳嗽的诊断程序：《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指指南》参考美国胸科协会 2006 年《儿童慢性咳嗽诊治指南》提出了我国儿童慢性咳嗽的诊断程序。在该诊断程序中，对非特异性的干性咳嗽的处理可选择直接诊断性治疗，这给缺少特殊检查设备的基层临床带来了实际可操作性。经过 3 年的实践，该指南提高了儿科医生对儿童慢性咳嗽的认识和诊疗水平，多项研究结果显示各地区儿童慢性咳嗽的病因与构成比研究结果相似［8 － 10］，以 CVA 和 UACS为主。
需指出的是: 美国胸科协会指南和 2013 版中国指南都强调在明确为非特异性的干性咳嗽后，可根据家长和患儿对咳嗽治疗的期望对咳嗽进行观察、等待和随访。而 2013 年发表在 Pediatrics杂志上的一项ＲCT 的研究指出，与较晚进入到标准化程序性诊断流程的患儿相比，早期进入到程序性诊断流程的患儿，可较早明确病因，咳嗽症状可以得到早期控制，生活质量可以提前改善［11］。另外该研究指出，约 85% 的慢性咳嗽患儿可以在基层单位明确病因诊断［11］。2016年1月Chest杂志的一篇系统综述指出对于儿童慢性咳嗽一旦明确为湿性咳嗽，早期抗生素治疗有利于咳嗽的缓解［12］。这些研究结果都提示早期的试验性治疗对缓解咳嗽缩短病程有。
1.早期寻找提示特异性咳嗽的线索：早期寻找到特异性咳嗽的线索有利于早期明确诊断和干预，提示特异性咳嗽的线索包括: 胸片异常、肺功能异常、神经发育问题、喂养困难、营养不良、患有基础疾病长期服药、喘息史、反复呼吸道感染史、咳嗽性质特殊、胸壁畸形、胸痛、呼吸频率异常、咯血、先心病史、发绀、杵状指、听诊异常、前期治疗失败等。
2. 5岁以下儿童慢性咳嗽：5岁以下儿童，因其年龄、生理解剖及免疫学特点，辅助检查( 如肺功能、痰诱导实验、呼出气氧化亚氮等) 受限、药物治疗反应难以评估等因素的影响，导致其慢性咳嗽病因诊断困难［13］。在构成比研究中指出，对于低龄儿童，慢性咳嗽病因有年龄分布特点: 0 ～ 1 岁以 PIC、CVA、UACS为主，1 ～ 3 岁和＞ 3 ～ 6 岁年龄组中 PIC 病例数占 PIC总病例数的 77． 33%［5］。Marchant 等对年龄中位数为2.8 岁的婴幼儿慢性咳嗽病因进行分析，结果显示: 迁延性细菌性支气管炎为最常见原因［14］。耿凌云等［15］对 81 例 3 个月至15 岁的儿童慢性咳嗽进行病因分析，支气管异物占了 16． 9% ，其中 3 岁以下占 13． 6%( 11 /81) 。在中国儿童慢性咳嗽病因的多中心调查果显示:≤1 岁婴儿中占了气道异物总病例数的50%［5］。尽管 GEＲD、气道畸形或心血管疾病不是儿童慢性咳嗽的常见病因，但对于3岁以下儿童应列为重点排查的病因，且发病年龄越小者越需考虑。
3.多病因的慢性咳嗽。儿童慢性咳嗽病因具有复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。CVA、NAEB 和 AC 的诊断标准中有重叠项目，在病情的演变中会互相转化。“构成比研究”中也指出多病因致慢性咳嗽患儿占总病例的 8． 54%［5］，尤其是 UACS 合并CVA，占了多病因病例的 50． 13% ，其次是 PIC 合并UACS( 26． 10% ) 。
参考文献略
来源：中国临床医生杂志
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