困难型胆囊手术教程：腹腔镜下开窗法部分胆囊切除术
损伤控制性手术理念最先在创伤领域提出，近年已逐渐应用于普通外科急诊手术。Dissanaike 教授提出了一种针对困难型胆囊的损伤控制术，描述为腹腔镜下开窗法部分胆囊切除术，适用于因急性胆囊炎入院，术中发现粘连严重的患者。文章发表在最近的 J Am Coll Surg 杂志上。
该术式仅在 15 例患者中应用，术前均有多次胆囊炎发作史。由于长期的发作性胆囊炎症，囊壁逐渐纤维化增厚，胆囊三角区增生粘连、疤痕致密，解剖空间狭小，胆囊管一般很短，解剖分离 Calot 三角极易发生肝胆管损伤。
开窗法部分胆囊切除术可在腹腔镜或开腹条件下施行，具体操作步骤如下：
图 1 使用超声剥离器或类似器械（止血钳）靠近胆囊窝安全区，切开胆囊前壁
图 2 上下延伸前壁切口，侧切口延伸至肝方向，以安全移去胆囊前壁、侧壁。此时可清晰看到胆囊内外的解剖结构，以预防损伤
图 3 评估残余的漏斗状胆囊颈部的深度，修剪至距胆囊管口 1 cm 处。此时，胆囊后壁完整，以预防胆囊壁与邻近结构的致密纤维黏连引起右肝管、胆总管或肝动脉的医源性损伤
图 4 在漏斗状胆囊颈部放置引流（通常使用 20-Fr Malecot 引流管），开口于胆囊正上方腹腔镜 trocar 位置；在胆囊窝放置#10 JP 引流管，开口于另一 trocar 位置
15 例患者均于术后行 ERCP 确定胆道引流情况，均未出现 ERCP 相关并发症。出院前拔除 JP 引流管；胆汁引流量减少时，拔除 Malecot 引流管，平均时间约 3.5 周。术后随访 6 月～8 年，均无并发症发生。
LC 术中诊断为困难型胆囊时，传统术式为中转开腹，但部分医生因缺乏开腹胆囊切除术经验，常埋下隐患，潜在地增加了医源性胆道或血管损伤的风险。
一项纳入 30 多篇临床研究文献，总计 1231 例行部分胆囊切除术的患者的 Meta 分析结果表明，部分胆囊切除术并发症发生率及死亡率均较低，仅有 1 例出现肝胆管损伤。18% 的患者发生术后胆漏，多数行保守治疗成功。
开窗法部分胆囊切除术并非新术式，却是困难型胆囊的安全手术方式，且具备基本腹腔镜技能的外科医生能够快速掌握。最关键的是，外科医生需培养从 LC 转至损伤控制性手术这一决策的临床思维。目前缺乏此类术式的详细描述，希望该文能够抛砖引玉，以更好地为临床服务。
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