2016 SOGC：宫内节育器临床操作指南
关于《2016 SOGC：宫内节育器临床操作指南》，本文做出如下介绍：
1.14 条总结
2.10 条推荐
3.疗效
4.适应证
5.禁忌症
6.除避孕外的作用
7.副作用
8.风险
9.一些错误的认知
10.IUC 置入相关的注意事项
11.随访
12.临床特殊情况及应对措施
2016 年 2 月，加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布了关于宫内节育器的临床操作指南，以替代 2004 年 4 月发布的旧指南。指南主要内容包括宫内节育器的疗效、适应证、禁忌证、副作用，异位应对处理原则等，共归纳了 14 条总结，10 条推荐以及 6 项常见的误解。
宫内避孕(intrauterine contraception)(以下简称 IUC)是长效可逆的避孕措施，已被世界上超过 1.5 亿的女性使用，宫内节育器十分高效且适用于任何年龄阶段的女性。在加拿大，可用的 IUD 分 2 种：带铜宫内节育器(Cu-IUD)和左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)。加拿大可用的 Cu-IUD 是一种 T 型塑料支架，按纵臂上的带铜面积而不同(少数类型在横臂上)，总暴露量在 200～380 mm2。加拿大可用的 LNG-IUS 分 2 类：LNG-IUS 52 mg(在使用初期每天释放 20 μg 左炔诺孕酮，5 年后减缓到每天释放 10 μg)和 LNG-IUS 13.5 mg(在使用初期每天释放 14 μg 左炔诺孕酮，60 天后减到每天 10 μg，3 年后为每天 5 μg)。
1. 宫内节育器和永久性避孕措施的效果相当。
2. 对于服用他莫昔芬的患者，LNG-IUS 52 mg 与乳腺癌的复发率无关。
3. 宫内节育器有诸多除避孕以外的作用。其中 LNG-IUS 52 mg 可以显著改善月经过多和痛经，带铜宫内节育器和左炔诺孕酮避孕系统可显著减少子宫内膜癌的发病风险。
4. 操作者经验丰富可以降低子宫穿孔的风险，产后或哺乳期女性子宫穿孔风险较高。
5. 盆腔炎性疾病(PID)在 IUC 置入后第 1 个月发生率轻度增加，但发生率本身不高，且第 1 个月 PID 的发生和 IUC 无关，和性传播疾病的暴露有关。
6. 未生育女性的宫内节育器脱落风险并不增加。
7. IUC 置入者的异位妊娠较少见，但一旦发生带器妊娠，异位妊娠率在 15%～50%。
8. 对于宫内节育器带器妊娠者，早期的 IUC 移除可以提高获益，但不能消除风险。
9. 宫内节育器不会增加不孕的风险。
10. 分娩后(胎盘娩出后的 10 分钟～48 小时)或剖腹产后的女性立即行 IUC 置入，比产后 6 周置入有更高的持续率。
11. 分娩后(胎盘娩出后的 10 分钟～48 小时)或剖腹产后的女性立即行 IUC 置入有较高的脱落风险，但总获益大于穿孔和脱落的风险。
12. 产后第 1 年哺乳期置入 IUC 有较高的子宫穿孔风险。
13. 流产后即时置入 IUC 可以显著降低再次流产的风险，增加 IUC 6 个月的持续率。
14. 宫内节育器置入时抗菌药预防不能显著降低置入后盆腔感染的风险。
推荐 1. 健康护理专家应该谨慎，不应由于理论上的或未被证明的风险去限制宫内节育器的使用。健康护理专家应将宫内节育器作为未产妇和经产妇的避孕首选。
推荐 2. 对于有宫内避孕器使用需求，且有月经过多或痛经的女性，应首先考虑 52 mg 的 LNG-IUS 。
推荐 3. 服用他莫昔芬的乳腺癌患者，在与其肿瘤医生商讨后可考虑 52 mg 的 LNG-IUS 的使用。(I-A)
推荐 4. 要求使用 LNG-IUS 或 Cu-IUD 的女性应被充分告知使用后可能出现的月经改变，性传播疾病的风险和使用的时长。
推荐 5.IUC 可以在月经周期的任何时间内置入，但首先要排除怀孕的可能。(具体可参见表 2)
推荐 6. 建议人流后即时置入 IUC，而非间隔一定时间后再置入.
推荐 7. 带宫内节育器妊娠的女性，应尽早排查宫外孕的可能。一旦宫外孕被排除，应以无创操作移除 IUC，也可在行外科终止妊娠手术时移除 IUC。
推荐 8. 如果出现盆腔炎性疾病，治疗时不需移除宫内节育器，除非使用恰当的抗生素 48～72 小时后无效。
推荐 9. 不需要在 IUC 置入时常规应用抗生素预防。对于有高危 STI 感染风险的人群，在置入 IUC 前应予以 STI 相关检查。如果测试结果是衣原体阳性和或淋病感染，应在置入 IUC 后予以恰当的治疗，可保留 IUC 在原位。
推荐 10. 使用宫内节育器的女性出现不规则阴道出血，当持续存在或伴随盆腔痛时，应该仔细检查以排除感染、妊娠、妇科病、脱落或异位。
宫内节育器有较高的 1 年续用率(高达 80%)，比起腹腔镜永久性避孕，有较低的失败率。Cu-IUD 的带铜面积可能会影响失败率，研究表明带铜面积越大，避孕失败率越低。一项收纳了 35 篇临床研究，比较了 10 种不同 Cu-IUD 的综述，表明 TCu-380A 比 Multiload Cu375，Multiload Cu250，TCu220 和 TCu200 更有效。
排除禁忌证后，可适用于相应长期、有效、可逆避孕的女性。对不想服用激素，有雌激素禁忌或过敏，或哺乳期女性，IUC 都是一个很好的选择。带铜 IUD 是无保护性性生活后 7 天内的有效紧急避孕措施，同时被认为是最有效的紧急避孕措施。LNG-IUS 也适用于月经过多的治疗。目前认为不能用于紧急避孕。宫内节育器使用者仍需使用安全套来预防性传播疾病及 HIV 的感染。
宫内节育器几乎没有禁忌证。健康护理提供者应谨慎小心，不应以伦理道德或未被证明的风险而限制高效的避孕措施的使用。世界卫生组织和疾病控制预防中心基于风险评估将 IUC 的使用情况分成 4 类。(参见表 1)
情况 3：①既往有孕激素受体阳性的乳腺癌至少 5 年(只针对 LNG-IUS)②重度肝硬化失代偿期，肝细胞腺瘤或恶性肝癌(只针对 LNG-IUS)③复杂的实质脏器移植术后(比如移植失败，排斥，移植性心脏血管病)④产后大于等于 48 小时，小于 4 周。
情况 4：包括妊娠，最近有盆腔炎或化脓性子宫颈炎，产后败血症，宫腔畸形，还不能充分评估的异常阴道流血，尚未治疗的子宫颈癌或子宫内膜癌，恶性滋养细胞疾病包括持续升高β-HCG 和活跃的子宫内疾病, 近期患有孕激素受体阳性的乳腺癌(只针对 LNG-IUS), 盆腔结核。
宫内节育器除了避孕之外也有其他作用。LNG-IUS 52 mg 可用于治疗月经过多，有助于减少经期 74%～98% 的失血量，改善血红蛋白水平。LNG-IUS 52 mg 对子宫肌瘤相关的月经过多也有效果，但疗效不如没有子宫肌瘤的患者，且疗效与子宫肌瘤大小的缩小程度无关。LNG-IUS 还可改善痛经，已有研究表明可以帮助改善子宫内异症和腺肌症的症状。
一项纳入了 3 项随机对照研究的 meta 分析表明，服用他莫昔芬的乳腺癌患者，LNG-IUS 52 mg 并没有增加乳腺癌复发率。乳腺癌风险和子宫内膜获益之间的平衡应谨慎权衡，与患者的肿瘤医生商讨。目前并非所有研究结果认可，但 LNG-IUS 52 mg 不可能是乳腺癌的危险因素。惰性、带铜或激素类 IUCs 能减少子宫内膜癌的风险。在一个纳入了 855243 个女性的 Finnish 研究中，LNG-IUS 52 mg 组子宫腺瘤的发生率显著较低，此外，LNG-IUS 52 mg 还可帮助服用他莫昔芬的患者预防子宫内膜增生症和子宫内膜息肉，降低增生息肉切除术后的复发。一些研究报道了 IUC 能降低子宫颈癌的发病率，但尚有争议。
1. 出血
不规则阴道出血或经量改变是 IUC 的常见副作用。Cu-IUD 可使经期出血增加，最高达 65%，非甾体抗炎药和氨甲环酸可以帮助改善该副作用。不规则阴道出血的平均持续时间会随着疗程的增加而减少，Cu-IUD 置入后第 1 个月可有持续平均 13 天的阴道出血或点滴出血，1 年内可逐渐减少到平均持续 6 天。
相反，LNG-IUS 52 mg 可使经量减少 74%～98%，使用后第 1 周出现不规则阴道流血或点滴出血十分常见，第 1 个月可有平均 16 天的阴道流血(13.5 mg 类型的平均 18 天)，1 年内可逐渐减少至 4 天，13.5 mg 类型的在 3 年内平均出血时间为 5.7 天 / 月。对于月经过多患者，使用 LNG-IUS 52 mg 后第 1 个月流血或点滴出血时间将延长，第 2 个月可回到基础水平，随后逐渐缩短。在 LNG-IUS 52 mg 被替换后(在规定疗程的终末期)，不规则阴道出血或点滴出血可能再次短暂出现，即使是已经闭经的女性也会如此。
LNG-IUS 52 mg 使用 6 个月后，闭经率为 44%，而 13.5 mg 仅 2.7%。一项随机对照研究表明，LNG-IUS 使用 3 年后的闭经率，52 mg 和 13.5 mg 分别为 23.6% 和 12.7%。能改善经量减少的唯一指标是 LNG-IUS 置入前没有严重的经期出血和 LNG-IUS 52 mg 的不间断使用。
不规则的出血，持续存在或伴有盆腔痛时，应进一步排查感染，妊娠，子宫或盆腔疾病，宫内节育器的脱离或错位。
2. 疼痛或痛经
在宫内节育器置入时或置入后初期，可能会出现下腹部绞痛。据统计，置入后不出现腹痛或轻微疼痛的女性在 13.5 mg 中比 52 mg 占更多比例(72.3% vs 57.9%)。使用低剂量的 LNG-IUS 的女性中痛经占 5%，盆腔疼痛占 3%。使用宫内节育器的女性中最多达 6% 的人，会在使用 5～8 年后因疼痛中断使用。Cu-IUD 可能会轻度增加痛经的发生，而 LNG-IUS 52 mg 或可减少痛经。未产妇女性在置入宫内节育器时更易发生疼痛，比经产妇有更高的因疼痛选择移除节育器的比率。
3. 激素副作用
LNG-IUS 52 mg 使用者的 LNG 血清浓度(150～200pg/ml)显著低于其他包含 LNG 的复合型激素避孕药的峰值浓度。然而，血清浓度或许可以解释这些激素症状，比如痤疮，乳房触痛，头痛和情绪改变。由于激素副作用而选择移除宫内节育器的，LNG-IUS 的发生率比 Cu-IUD 更高，LNG-IUS 52 mg 和 LNG-IUS 13.5 mg 则近似。
4. 功能性卵巢囊肿
卵巢囊肿不是宫内节育器的禁忌症，然而从定期经阴道 B 超检查囊肿的患者的数据中得知，使用 LNG-IUS 52 mg 的卵巢囊肿发生率在 22%～30%，使用 13.5 mg 的发生率在 6%。囊肿通常是无症状的，可能是继发于正常排卵，可自发消失，不需要进一步地检查和治疗。
1. 子宫穿孔
部分或完全的子宫穿孔很少见，但属于宫内节育器的严重并发症，发生率为 0.3～2.6 例 /1000 例。在一项大型队列研究中，许多穿孔案例都不是在宫内节育器置入时被察觉到的，因此，建议 IUC 置入后随访观察，如果怀疑穿孔，应行 B 超检查。但是宫内节育器置入后常规超声随访检查并不需要。根据专家共识，在 IUC 置入前行双合诊检查明确子宫位置，使用宫颈钳牵引子宫颈位置，宫探针探测宫腔均可以减少穿孔的风险。
2. 感染
早期观察性研究中，方法学上的缺陷夸大了宫内节育器相关盆腔炎的发生风险。从一些大型队列研究、病例对照和随机对照研究可知 IUC 置入后的第 1 个月的任何生殖道感染的风险都很低，且大多数和置入过程有关。女性健康研究数据表明宫内节育器置入后第 1 月的盆腔炎(PID)发生风险较高，4 个月后恢复到基础水平。一项综合了 13 项 WHO 研究的重新分析表明在宫内节育器置入后的前 20 天内 PID 发生率比 21 天及以后的发生率更高。一项纳入了 57000 例 IUC 置入的前瞻性队列研究表明在置入后的前 90 天内的盆腔炎的总发生率为 0.54%。这些数据表明感染和置入过程有关。
性传播疾病(STIs)的筛查不能降低宫内节育器置入后感染的风险。在一项针对筛查策略的综述中，2 步筛查(先筛查，等下一次就诊时再置入)和筛查置入在同一天的女性之间，感染风险没有区别。甚至宫内节育器置入时有无症状的衣原体感染存在，PID 的风险仍很低(0%～5%)，而置入时衣原体阴性，PID 的发生率也在 0%～2%。
3. 脱落
IUC 的脱落在宫内节育器使用的第 1 年内最常见(2～10%)，尤其是在前 3 个月。在一项随机对照试验中，Cu-IUD(200 mm2)和 LNG-IUS 的 5 年累计脱落率分别是 6.7% 和 5.8%。在另一项研究中，3 年累计脱落率为 10.2%，各 IUC 类型间无显著差异。脱落的危险因素包括月多过多，痛经，年纪轻，子宫畸形，子宫平滑肌瘤和既往脱落史。药物流产后的 IUC 脱落风险随子宫内膜增厚而增加，且和 IUC 的低位有关。
脱落的风险和未产妇、子宫内膜腔长度和是否使用卫生棉条或月经杯无关。
4. 避孕失败
如果 IUC 置入状态下怀孕，应排除异位妊娠的可能。IUC 使用者异位妊娠风险低于不避孕的女性，因为受精可能性已大大降低。虽然异位妊娠的风险较低，但一旦带器妊娠，有 15%～50% 的几率是异位妊娠。LNG-IUS 的异位妊娠率显著低于 Cu-IUD，因为 LNG-IUS 的失败率较低。在已经报道的结果中，LNG-IUS 中异位妊娠发生率是 0.02%～0.2%，而 Cu-IUD 是在 0.08%～0.8%。
潜在的妊娠并发症包括自发流产，脓毒性流产，早产或胎膜早破。在一项大型前瞻性队列研究中，纳入了在使用 CuT380 IUD 时怀孕的女性作为研究对象，结果表明不良妊娠结局(流产，宫内胎儿死亡，胎儿宫内生长受限，早产和胎膜早破)在发现妊娠后移除 IUC 的女性中发生率是 36.8%，仍保留 IUC 的发生率为 63.3%。因此，建议带器妊娠者在可行的情况下移除体内的 IUC。早期的 IUC 移除可以提高获益，但不能消除风险。
1. IUC 不适合青少年或未产妇
事实：未生育女性和青少年若有高效避孕的需求，应推荐使用 IUC。WHO 认为「年龄不是单独作为拒绝青少年接受任何医疗措施的理由」。虽然青少年 IUC 的脱落率较高，但未生育女性并没有比经产妇有更高的脱落率，甚至有一项大型前瞻性研究表明前者脱落率更低。
2.IUCs 增加异位妊娠的风险
事实：IUCs 不会增加异位妊娠的风险，因为 IUCs 能阻止受精，使用 IUCs 的女性有比不使用避孕措施低于一半的异位妊娠风险。然而，宫内节育器带器妊娠者必须尽早排查异位妊娠的可能。其中 LNG-IUS 比 Cu-IUD 的带器妊娠的异位妊娠可能性更大，因为 LNG-IUS 比 Cu-IUD 的失败率更低，总异位妊娠发生率更低。
3.IUCs 增加不孕的风险
事实：IUCs 不会增加不孕的风险。为了怀孕而中断使用 IUCs 的女性和从未使用过 IUCs 的女性有一样的妊娠成功率。Cu-IUD 不会增加未生育女性因生殖道因素造成的不孕风险。
4.IUCs 会增加盆腔炎性疾病(PID)的长期风险
事实：使用 IUC 的女性 PID 发生率和普通女性人群中发生率接近。在一项 WHO 分析中，在 IUCs 置入后的前 20 天内 PID 感染几率最高，随后逐渐下降，提示 IUC 使用相关的 PID 风险增加与置入过程有关。
5.IUCs 不是有效的避孕措施
事实：IUCs 在加拿大是最有效的可逆的避孕措施。LNG-IUS 和输卵管结扎术效果相当。
6. 治疗 STI 或者 PID 时，需移除 IUC
事实：IUC 可维持原位，患者及其性伴侣应给予合适的抗菌药治疗。对于 PID 患者，无需移除 IUC，除非使用恰当的抗菌药 48～72 小时后无效。
在 IUC 置入之前，应做好充分的知情同意，患者应充分了解风险、获益及其他可替代方案，各类 IUCs 的潜在副作用，尤其是月经改变。此外，更应强调 IUCs 不能预防 STIs 和 HIV 感染。
IUC 可以在月经周期的任何时间内置入，但首先要排除怀孕的可能。虽然在月经期间和月经结束后置入 IUC 有排除妊娠、掩盖置入引起的出血的优势，但并没有证据能支持 IUC 的置入只能在月经期。如果医生不能通过既往史和妊娠试验排除妊娠的可能，应建议她们再做一次妊娠测试，告知有早孕期置入 IUC 的可能及可能发生的妊娠结局，以及 Cu-IUD 有紧急避孕的作用。如果她们并不希望通过 Cu-IUD 来紧急避孕，应建议在妊娠被排除后再考虑置入。
无论哪种分娩方式，都可以行产后即时置入 IUC(在胎盘娩出后的 10～15 分钟)，但这种情况有较高的脱落和穿孔的风险。
IUC 可以在早孕期或中孕期流产后立即置入。虽然比间隔一定时间置入，有更高的脱落风险，但能减少再次意外怀孕和流产的风险，增加使用 6 个月的可能性。中孕期流产即时行 IUC 置入比早孕流产有轻微较高的脱落风险。
应采用双合诊和宫颈视诊来评估子宫方位、大小，及子宫和宫颈是否存在影响 IUC 置入的畸形。对于有高危 STI 感染风险的女性，应在置入时或置入前行 STI 检查，但无须等结果出来后再置入。在置入当天行 STI 筛查是合理的流程。如有粘液脓性分泌物或骨盆压痛，则应延后直到拭子试验结果明确且给予治疗后再考虑置入。没有充分的证据支持要在 IUC 置入时给予常规进行细菌性阴道病的筛查，但是对于有症状者或近期有细菌性阴道病既往史的女性，应给予筛查。IUC 置入时常规抗菌预防是没有必要的。
为了减小 IUC 置入时逆行感染的风险，任何会通过宫颈的器具包括 IUC 本身都应遵循「不接触」原则，不接触任何有菌物的表面。宫颈应用碘或洗必泰消毒。宫颈钳夹持宫颈，并向外缓缓作牵引，以缩小宫颈和子宫体的夹角，从而减少 IUC 置入错位或穿孔的风险，并用子宫探针探测宫腔长度以便成功将 IUC 置入宫底。不能直接用 IUC 放置器来探查子宫，以免造成 IUC 污染。一旦 IUC 被置入宫底，IUC 的尾丝应保留在子宫颈外口至少 2～3 cm。
在置入过程中，42% 的女性「几乎没有不适」，41% 觉得「有不适感」。几乎没有几个被认可的干预措施能减缓置入时或置入后的疼痛。预防性的非甾体消炎药并不能改善置入时的疼痛，但可以改善置入后的疼痛。一些研究表明宫颈旁注射利多卡因能减缓宫颈钳夹持和 IUC 置入时的疼痛，但另一些研究并不认可，局麻虽能减缓 IUC 置入时的疼痛，但局麻本身也会带来疼痛。选择性口服或阴道给予米索前列醇可以使 IUC 更容易置入，但在置入后很快会出疼痛评分更高的不适和其他副作用比如出血、腹痛、痛性痉挛及发热。因此，不鼓励在 IUC 置入时常规予以米索前列醇。
置入 Cu-IUD 后，无论何时置入，不再需要其他避孕措施。然而，LNG-IUS 置入后还需使用其他避孕措施 7 天来确保避孕成功。
建议置入后 4～12 周进行 1 次随访，排查是否感染及脱落，评估出血情况，患者及配偶性生活是否受影响，临床检查和尾丝检查，以及增加一个强调使用安全套预防 STIs 和 HIV 感染的机会。
若想从 IUC 替换为激素类避孕药，应在移除 IUC 1 周前开始服用激素类避孕药。若换成新的 IUC，应在旧的 IUC 取下后同时置入新的 IUC。若从 Cu-IUD 换成 LNG-IUS，考虑到两者的作用机制不同，建议在 LNG-IUS 置入后使用宫颈屏障法或禁止性生活 7 天。置入 IUC 的女性希望行输卵管结扎术，且同时摘除 IUC，应在术前使用安全套避孕或禁性生活 7 天。
1. 尾丝消失
若触诊不能触及 IUC 的尾丝，应行视诊。大多数情况下，如果不能在宫颈外口看到尾丝，且没有脱落史，IUC 应仍在子宫内，但可能已经穿过子宫壁，或尾丝卡在了宫颈管内。还应排除妊娠。一旦妊娠被排除，应在宫颈管内(可用棉拭子、细胞刷、止血钳等)仔细寻找尾丝。如果找不到尾丝，应用 B 超检查，若 IUC 尚在原位可不处理，若不在子宫内或盆腔内，可行腹部平片(上到膈面)来确认 IUC 是否穿过了子宫壁。
2. 带宫内节育器妊娠
当妊娠试验阳性时，不管是否想继续妊娠，都应移除 IUC。因为继续保留在原位，会增加妊娠并发症的风险(流产、宫内生长受限、早产、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎)，越早将 IUC 移除，越能改善预后，但不能完全消除风险。若尾丝可及，且接受移除的并发症，则可通过尾线轻柔地移除 IUC，若尾丝不可及，应在宫颈管内轻柔地探查。
若排除异位妊娠，应做经阴道超声来定位妊娠和 IUC 的位置。如果 IUC 没有移除，且在 B 超下看不到，有可能已经被排出或已发生子宫穿孔。如果 IUC 很难移除，但本人想要继续妊娠，应告知患者所有可能的继续妊娠并发症。如果找不到尾丝，但 IUC 确认在子宫内，可在终止妊娠进行人流时移除 IUC，移除后应用 B 超确认是否还有生命存在，若出现严重出血，痛性痉挛，疼痛，发热或异常阴道分泌物，应及时就医。
3. 带有宫内节育器时感染性传播疾病或盆腔炎性疾病
如果置入了 IUC 后才确诊性传播疾病感染(STI)，治疗时可以不移除 IUC。根据加拿大关于 STI 的指南，当一个使用 IUC 的女性或其性伴侣被诊断为衣原体感染或淋病时，恰当的抗生素的应用是十分重要的，应向其建议使用安全套。如果怀疑患盆腔炎性疾病(PID)，也应根据相应指南治疗。在治疗时无需移除 IUC，除非应用恰当的抗生素 48～72 小时后无效。而 PID 患者，不移除 IUC 的疗效及预后和移除 IUC 的近似，甚至更好。如果患者希望移除 IUC，应在抗生素开始使用后移除，以避免细菌扩散。如果是严重的 PID，应在恰当的抗菌方案开始后再考虑移除。
4. IUC 异位
IUC 异位包括旋转不良，部分或完全穿孔，下移。旋转不良是指 IUC 的横臂旋转 90 度，导致 1 侧或双侧臂的嵌入。部分穿孔(嵌入)往往发生在一侧横臂或纵臂嵌入子宫肌层，而完全穿孔代表部分或所有的 IUC 都移位到子宫浆膜层外。部分或完全 IUC 穿孔要尽早明确。IUC 嵌入时，如果患者有症状或本人要求移除，应予以移除。可以在门诊室尝试移除，如果门诊室不能移除，应在宫腔镜下操作。如果 IUC 完全穿透了子宫壁，通常需要腹腔镜辅助。
下移的 IUC 通常为纵臂下移至低位子宫下段或宫颈。若下移的 IUC 仍在子宫腔内，LNG-IUS 往往是有效的，但 Cu-IUD 尚无相关数据。目前尚无下移的 IUC 的移除标准。对无症状的 IUC 异位，移除或替换是否获益尚未明确，故只能个体化处理，有症状者想继续使用 IUC 者可采取移除和替换。移位的 IUC 移除时应注意即时使用其他高效的避孕措施以避免意外怀孕。
5 . 闭经或月经延迟
如果一个使用的 Cu-IUD 的女性出现了闭经或月经延后，必须排除妊娠。高达 40% 的使用 LNG-IUS 52 mg 的女性会经历闭经，因此，如果 IUC 位置正常，没有必要反复行妊娠试验，除非有怀孕的症状。如果使用者正处于围绝经期，可做 FSH 试验确认绝经的可能。
6. 疼痛和异常子宫出血
疼痛可能是 IUC 存在宫腔内的生理反应，然而如果疼痛严重或患者由于副作用要求移除 IUC，应做进一步的检查来排除感染、异位(包括穿孔)和怀孕的可能。Cu-IUD 使用者易出现月经量增加伴或不伴加重的痛经。置入前积极的沟通，知情同意的签署，改善月经改变的治疗方案的讨论，比如 NSAIDs，便于管理患者预期，提高带器持续率。置入初期，月经间期可有疼痛和点滴出血，在排除部分性脱落，穿孔，妊娠和感染后，可以适当使用 NSADIs 来改善症状。出血或点滴出血的症状通常会随着时间而减少。
7. 带有宫内节育器时如何操作
行子宫内膜活检，宫颈阴道镜检查，宫颈切除术包括 LEEP 时可以保留 IUC 在原位。在活检时应用小型的子宫内膜采集器。
8. 放线菌感染与 IUC
放线菌被认为是一种阴道共生菌，可能主要为弗兰克菌属。Cu-IUD 使用者的宫颈巴氏涂片中 20% 为放线菌阳性，LNG-IUS 中 3% 巴氏涂片阳性。然而，培养结果，只有 40% 巴氏涂片阳性的样本在培养后出现克隆菌落。如果患者无症状，由于盆腔放线菌病的风险是极小的(<0.001%)，可以建议患者保留 IUC。如果有症状，应予青霉素 G，四环素或多四环素治疗。如果症状严重，应该住院治疗，予以阴道菌广谱抗生素治疗，并进一步检查评估。
9. 移除 IUC 时出现困难
用取环钳抓住尾丝是移除 IUC 常见方法，若无法触及尾线，可参见上文中「消失的尾丝」一节探查。如果超声确认 IUC 在原位，则需要进一步探查，局麻或宫颈外口阻滞后，进行宫探，且应宫颈扩张，一旦被定位，可以采用小型抓持工具或特殊的 IUC 钩去除，如果仍不能取出，可在超声或宫腔镜下操作。
10. 围绝经期和更年期
LNG-IUS 52 mg 对于围绝经期避孕，改善月经过多、子宫肌瘤、更年期症状，降低子宫切除的风险都有较好的效果。围绝经期，LNG-IUS 52 mg 从避孕到激素替代治疗，结合系统性雌激素方案，是可行的。
一旦确诊为更年期，Cu-IUDs 或惰性 IUDs 都应被移除。虽然在更年期后保留 IUC 在原位对女性健康没有影响，但可能会导致出血、疼痛或严重的感染。45 岁或以上的用 LNG-IUS 避孕者，如果出现闭经，可以将使用时长延长至 7 年，或在确诊为更年期后移除。
11.IUC 使用时限的延长
虽然 IUCs 都有规定的使用时限，但延长使用也可能是有效的。根据一些研究，对于在 ≥ 25 岁时置入的女性，TCu380A IUD 可以延长使用至 12 年，LNG-IUS 52 mg 可用 7 年。临床试验中，Nova-T 200 可延长至 5 年，Wu 等研究者提出 TCu380A IUD，对于在 ≥ 35 岁以上置入的女性，可以一直用到更年期。LNG-IUS 52 mg 在使用 7 年后血清平均 LNG 水平在 137±12pg/ml，13.5 mg 类型的使用 3 年后血清 LNG 水平在 59pg/ml。由于缺乏可靠的临床数据，LNG-IUS 52 mg 使用 7 年的提议受到了质疑。
因此，临床医生在建议延长使用是应结合临床经验和个体化差异，包括更换 IUC 的可行性和潜在风险。考虑到超过 50 岁的女性自然怀孕的可能性较小，对于 45 岁及以上置入 LNG-IUS 的女性可以考虑使用 7 年。
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