肝右叶切除术（图文演示）
肝切除术的描述涵盖了用于肝肿瘤治疗的外科手术的所有方面。
手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的介绍：切口、右肝处理、肝门脉血管蒂的处理方法，划分，肝上下腔静脉的解剖，横断的薄壁组织，切断技术，控制切断。
因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。
《肝切除术，左外侧》 https://v.qq.com/txp/iframe/player.html?vid=w1314kkvrs7&width=500&height=375&auto=0
介绍
肝脏切除技术近年来受益于放射学和外科肝脏解剖学的更好的知识。 现在可以使用用于分割肝实质的新方法和手术中减少失血的方法来单独去除肝脏的任何单个部分或去除肝脏的非常大的部分。 同时，全身麻醉和术中监测的新发展降低了手术风险。
然而，仍然会发生与手术过程直接相关的主要术中或术后并发症。 通过仔细的分步技术，可以将这些风险降至最低。
根据Couinaud的解剖分类（肝段）定义肝切除的类型。 主要手术包括切除至少三个部分。 最常见的手术是右肝切除术和左肝切除术。 在右肝切除术中，切除部分5,6,7和8。 这可以扩展到包括片段4或片段1或两者，然后被认为是非常大的肝切除术。 在左肝切除术中，切除部分2,3和4。 这可以扩展到包括第1段，第5段，第8段，第5段和第8段，甚至第5,8和1段。最后一例是最大的肝切除之一，因为它仅留下右侧后段不受影响。
在小肝脏切除术中，仅切除一个肝段或两个相邻区段。 每个肝段可以单独地或与相邻区段组合地去除。 双侧切除术2和3对应于较老术语的左叶切除术。 前段切除术（3例，前4例，5例）比切除后段更容易。
右肝切除术和左肝切除术形成肝切除术的基础。 如果掌握了这两种技术，则可以轻松执行其他切除。
外科解剖
• 解剖关系
肝脏是一个庞大的器官。它坐落在右膈下区肋缘。它是由几个韧带固定于腹壁：镰状韧带的前方，左、右冠状韧带和左、右三角韧带后方。它位于前下腔静脉（IVC）创建一个凹槽的肝后表面。它是由三个大的主肝静脉，其额外的肝部分是非常短的，并引流到腹壁下腔静脉的最上部连接到下腔静脉。
• 血管供应
1. 肝动脉
2. 门静脉
3. 肝总管
肝脏由肝动脉灌注，门静脉由腹腔器官向肝脏引流。胆汁由肝总管引流，这是由肝门和左肝管在肝门的汇合所致。肝动脉、门静脉、胆总管构成附在其下表面的肝门部。
• 分割
1. 右肝
2. 左肝
3. 尾部表面
4. IVC
肝脏分为8段。 有一个由动脉分支，门静脉分支和通向八个区段中的每一个的胆管。 左肝由段2,3和4组成。右肝由段5,6,7和8组成。段1是位于IVC正前方的肝后部; 只有其左部分由真正的解剖结构所界定。
右肝和左肝分为通过中肝静脉的平面的一部分的间叶裂隙。 肝脏的脐裂缝将左侧叶（段2和3）与肝脏的其余部分分开。 右肝静脉平面将前内侧段与右肝后侧分隔。
• 解剖标志
1. 左肝
2. 右肝
3. 尾部表面
4. IVC
肝脏的表面几乎没有迹象表明其内部分割，除了左外侧叶（段2和3，这是坐落在镰状韧带左侧圆韧带）。
虽然肝右、左肝之间的界限并不在肝脏表面的追溯，它对应于肝中静脉的运行从胆囊床前边缘中间的肝上下腔静脉的左半平面。右肝后段（段6和7）和前节（第5和第8段）的分离与右肝静脉的平面相对应。4段位于叶间裂和镰状韧带之间。然后，它分为两部分：一部分前的门和以前称为尾状叶，和更深的后部与锋利的边缘。右肝上段（7和8）和下段（第5和第6）之间的界限是穿过肝门的横平面。
术中超声检查显示这些血管标志，结果是每个肝段。 术前放射学研究的结果有助于肝肿瘤的精确定位，使外科医生能够在干预前确定肝切除的类型。
适应症
肝切除是指在某些肿瘤影响肝脏和胆管的治疗，更罕见的炎症性病变。
接受肝切除的肿瘤的适应症包括肝细胞癌（HCC）有或无伴随肝硬化，腺瘤，肝转移，尤其是结直肠癌转移。其他迹象更罕见，特别是其他类型癌症的转移。
在近端胆管癌，肝切除必须经常与胆道切除。
禁忌症是那些与麻醉有关的长期和潜在出血手术。在伴有肝细胞癌和伴随肝硬化的患者中，禁忌症与肝脏的状况有关。
全身麻醉
• 患者准备
肝切除术总是在全身麻醉下进行插管。
患者在手术前2小时口服羟基嗪2 mg / kg bw口服。
全身麻醉用硫喷妥钠 4-6 mg / kg IV和舒芬太尼0.3微克/ kg IV诱导。 在氧气中维持0.5-1.5％的末端异氟烷和60％一氧化二氮，连续输注0.3微克/ kg / h的舒芬太尼，并按需要推注1mg维库溴铵。 诱导麻醉后1小时内系统输注羟乙基淀粉10 mL / kg。
施用维库溴铵 0.1mg / kg以促进气管插管。
• 术后随访
乳酸林格氏溶液在操作期间以5mL / kg / h的基础速率输注。 整个麻醉期间通气是受控的。 潮气量设定为10 mL / kg，调整频率以保持二氧化碳浓度在4.5±0.5 KPa。
用加热垫将食管温度保持在35.5℃以上。
通过在抽吸罐中加入血液量和手术中使用的海绵的重量，仔细测量手术中的失血量。 如果术中血细胞比容小于28％，则输血红细胞。
• 术中监测
将导管置于桡动脉中以监测动脉压。
侵入性心脏监测不是常规使用的。 它仅适用于非常大的肝切除术，用于大肿瘤切除术和高风险患者，特别是那些患有心脏功能不全的患者。
持续测量二氧化碳，呼出异氟醚，吸入氧分数，潮气量和脉搏氧测量。
持续监测心电图，平均动脉压和心率。
手术室的设置
• 病人
1. Rolls
2. 手臂定位在直角
3. 悬垂臂
- 仰卧位;
- 双腿并拢;
- 下面的右胸部，右侧臀部下方另一侧;
- 左臂直角;
- 身体旁边的右臂，保持悬垂;
重要的是确保在身体的所有部位避免神经和动脉受缩，并且由于手臂的过度伸展而没有神经的拉伸。
第二助手的手术台右侧必须有足够的空间，在涉及端口的程序的所有步骤中，他们站在主刀医生的左边。
无菌帘放置在患者的两侧，每侧均低于剑突过程高于脐下方
• 团队
1. 外科医生位于患者的右侧。
2. 第一助手在左侧与外科医生相对。
3. 在涉及肝脏下表面的所有步骤中，特别是在肝门摘除期间，需要第二助手用一个或两个阀抓住肝脏。
4. 护士是强制性的，站在外科医生的对面。
5. 麻醉师和他或她的护士站在病人的头上方。
• 设备
1. 麻醉机
2. 手术台
3. 器械桌
4. 电烙器
5. 超声检查仪
6. 抽吸装置
器械
很少使用仪器。然而，肝切除涉及几个步骤，需要以下：
1. 手术刀
2. 非创伤性的剪刀
3. 双极电凝
4. 抽吸冲洗装置
5. 手术胶带
6. 线性机械吻合器
7. 剥离器
8. 血管夹
9. 高压水刀
10. 弯血管钳
11. 止血钳
主要原则
主要原则
右肝切除术通常按照以下原则进行：
1. 右肝先调动。
2. 右门静脉分支，肝动脉的右支和右肝管的识别，解剖和划分。
3. 肝右静脉控制。
4. 肝实质沿解剖线从肝脏前边缘向腔静脉横切，位于肝中静脉右侧。
大肿瘤
已经开发了用于右上腹部大肿瘤患者的新的前路方法。 这种前方法如下进行：
1. 门脉分支，动脉分支和胆管分开。
2. 肝实质从前边缘朝向腔静脉横切，而右肝没有先前调动。
3. 正确控制肝静脉。
4. 正确的肝脏被调动起动，从IVC开始，并以肝脏附件的划分结束。
这种方法非常适合于腹腔镜肝切除术。
切口
• 肋下切口
1. 第十肋
2. 左直肌外侧缘
3. 腋后线
4. Rolls
5. 使用强力牵引器收缩肋缘
这种方法适用于大多数右半肝切除术。切口从右侧第十肋尖向左直肌外侧缘延伸。根据肿瘤的位置和大小，以及病人的形态将其转移到右侧或左侧。延长切口的第十肋向中或后腋线的尖端可以做，以帮助调动右肝。
通过提起右胸和臀部，切口可以横向延伸。 使用强力收缩器收缩肋缘可提供良好的肝脏暴露。
• 上中线切口
1. Mercedes切口
在大肿瘤的情况下，特别是那些与肝静脉IVC连接处紧密接触的肿瘤，可以向下肋切口添加上中线切口，发生Mercedes切口。 这在肝脏和隔膜之间的短暂过程中暴露了上肝内IVC。
与Mercedes切口相关的具体危险在于，在肋下和中线切口的交汇处造成了一个弱点，可能导致肝硬化患者腹水漏出，并伤口开裂。
• J-形切口
1. 剑突软骨
2. 第十肋
J形切口从胸骨剑突正中开腹，弯曲向下在剑突-脐线中间右下方横向延伸第十肋骨前部。
J形切口的结果可以减少疼痛和呼吸系统并发症少于肋下切口。
调动/右肝
• 暴露IVC
1. 圆和镰状韧带分离
圆韧带和镰状韧带分离。 用左手，第一助手降低并暴露右冠状动脉韧带的前层，将其分开，直到上肝静脉IVC的前表面暴露于右肝静脉汇合水平。
然后将腹膜的分区继续在右肝静脉的右表面朝向隔膜，直到腔静脉的右表面。 使用双极凝固和无创伤剪刀。
• 右肝游离
• 膈下间隙
1. 肝肾韧带分离
然后用第一助手右手抬起肝脏。肝肾韧带分为剪刀电凝后，暴露右肝下缘。
肝脏略缩回左由第一助手的左手为了暴露右膈下间隙。三角韧带下缘暴露，然后分向上或者使用单极电凝、双极电凝和剪刀。
• 冠状韧带
将冠状动脉韧带的前层开放到头部，以到达早期切开的平面，IVC侧面。 其后层向后肝门开放。 冠状动脉韧带的开口允许从隔膜和腹膜后空间游离右肝。
然后将冠状韧带的下部和上部叶交替地开放到IVC。
• 粘连
肝脏通过松动的粘连逐渐从后腹膜间隙游离。
它与右肾上腺的前表面分离。 肾上腺静脉保留。
一旦肝脏完全脱离正确的膈下空间，它将被中间旋转到左上腹。 这个动作暴露了IVC的右边界。
• 危险
• 气胸
冠状动脉韧带通常很短。 在这些情况下，隔膜与肝脏紧密接触。
撤回肝脏和左侧可导致隔膜移动并意外打开，导致气胸。 如果发生这种情况，膈肌损伤的边缘必须用断线或缝线缝合来识别和封闭。 在最后一个针脚完成时，使用抽吸抽空气胸。
• 冠状韧带
虽然这个平面的血管化通常是相当差的，大血管可能存在于肝硬化患者和大血管肿瘤患者。
• 肾上腺
必须非常小心，当释放肾上腺避免撕裂，造成出血，是很难由于肾上腺的组织性控制。
• 肿瘤
一些大的肿瘤侵入膈，可在肿瘤内缩回。
当侵入涉及一个大的表面，隔膜纵切纵向和一个膜片膜片留在肿瘤。隔膜立即使用间断缝合或连续缝合缝合。
当被侵入的表面是小的，它是可以隔离的区域，并切断和关闭隔膜使用机械直线吻合器。
• 变异：肾上腺粘连
在某些患者中，肾上腺附着在肝实质上，应仔细分离。静脉可直接从肾上腺引流至肝实质，应结扎并分离。
入路/肝蒂
• 胆囊切除
首先进行胆囊切除术以暴露右门静脉蒂的上部。
Calot的三角形通过收回Hartmann的囊尾部和右边而暴露。 前后腹膜叶分为肝脏下表面。 识别并分离囊性管和囊性动脉。 囊性动脉先于胆囊结扎或烧灼后分开。 囊性管随后分开。
用左手，第一个助手拉下第一个十二指肠，暴露肝十二指肠韧带的前表面。 段4被抬起头部，阀门放置在其下表面。 这使得肝门板暴露于肝门腹膜的腹膜在第4段囊上的反折，其中内脏腹膜稍加厚。
• 肝门板
• 切口
在与门4段的边缘平行的肝门板的水平处打开腹膜，从门的右侧开始。 只有这个正确的部分应该分开。
最好在用锋利的剪刀分割腹膜前使用双极烧灼。
• 解剖
对解肝实质出现在腹膜切口上部。这是缩略向头侧。右肝管和左肝管汇合处位于切口下部，以及右肝管远端。这就把肝实质上的肝蒂从肝蒂上拉了出来。此时肝管的解剖应中断。
• 门静脉右支
• 暴露
肝门口右侧下腹部的腹膜纵向开放，门静脉位于表面。 为了方便曝光，第一助手用左手顺时针方向稍微旋转肝门的下部。 门静脉位于腹膜下方。
• 解剖
门静脉前后表面自由解剖。 门静脉在这段中没有分支。
腹膜切口然后延伸向头侧沿右门静脉右缘。肝蒂浅部轻轻地用小拉钩缩回头。门静脉前表面的解剖和左门静脉起源的暴露是通过左门静脉轻微的牵引来促进。 位于主要门静脉分支之间的细隙的组织用钝刀的尖端谨慎地缩回以暴露右门静脉的起源。
• 解除
然后可以将带放置在右门静脉周围。 在右侧门静脉周围应谨慎使用解剖器械，以避免门静脉分叉或左门静脉起源造成潜在的损伤。
如果右侧门静脉未充分释放，门静脉分叉可能在分离器通过期间受伤，可能导致大量出血。
修复这种伤害是非常困难的。 最好夹住门静脉以减少血流量。
供应第1段右侧部分的小分支源自门静脉分支附近右侧门静脉分支的右侧或后侧。 这个分支可能在隔离右侧门静脉期间意外受伤。 因此，最好将它结扎在带之前。
• 解剖变异
最常见的解剖变异是门静脉主干分为三个分支或由左门静脉引起的节段性右门静脉。如果有两个不同的门静脉分支运行朝右肝，带应放置在他们周围。
• 肝动脉
• 暴露
右肝动脉在右侧门静脉前淋巴组织中寻找。这种定位是恒定的，即使在异常模式的动脉支（例如，早期分裂的右肝动脉）。
• 解剖
淋巴组织进行双极烧灼后，小心翼翼地打开了。肝右动脉可能已经被划分成段或亚段分支。动脉周围剩余的淋巴组织被分离，动脉及其分支（如存在）放在带上。
分离/肝门的血管 I
• 钳夹测试
右边的门阻断（右门静脉、肝右动脉）结果几乎同时在肝左、右叶肝右划变色的叶间裂水平。
• 分离
• 肝右动脉
肝右动脉或其分支结扎段或亚段划分。这使得外科医生更好地暴露右门静脉，并继续其解剖到肝脏。这是可能的，以确定和解剖的起源的右门静脉的前后分支。这使得更好的可视化这个血管，然后可以更安全地结扎。门静脉右侧分支前的残留淋巴组织分离。
• 右门静脉
这个操作步骤至关重要。 右侧门静脉与其起源接近可能导致狭窄，导致门静脉可能的术中或术后血栓形成，肝功能衰竭和术后死亡风险高。 一个光血管夹放置在右门静脉分支的原点，一个或两个止血钳被放置在静脉的远端部分或其节段分支的起点处。 右侧门静脉分开，注意在近端边缘留下袖边，用精细的血管缝合套管。 远端部分连接在止血钳上。
• 后门板
在右侧门静脉分支分开后，右肝叶仅通过右肝管和一条纤维组织固定在肝蒂上，纤维组织位于与向肝后部延伸的管道相同的平面上（也称为 后门板）。 这条纤维组织用剪刀分离。 它通常包含一个小的门分支，很少有一个小胆管。
• 肝管
一旦右肝管的下半部分被释放，就有可能隔离它。节段性右管连接远端，右侧肝管很短。解剖应发生在左右肝管汇合处，因为通过分段和分段管道的存在使得在更近端的右侧管道的解剖变得困难。
带放置在右肝管周围。右肝管夹上部右侧水平及左肝管汇合处，避免肠梗阻的左肝管和下部在水平段管汇合。右肝管分为远端和近端缝合，使用可吸收缝线。这种结扎是必要的，因为任何松动的远端残端可能会导致大量的胆汁泄漏。此时，右肝完全脱离肝蒂。
分离/肝门的血管 II
• 变异 1
正确的肝蒂在门“一块儿”横切。
一旦解剖了右肝管的上边界，右侧门静脉的下边界就会露出。 在肝实质和右肝管之间，门静脉周围通过无创伤钳。 右侧肝蒂用带隔离。 这种动作可能是危险的，因为出血可能发生，远端血管控制是不可能在手术区域的较深部分获得。 在带上轻微的前牵引之后，将机械吻合器应用于整个右肝蒂。 机械吻合器对右蒂分离的几种触发可能是必要的。 有人建议，在右肝硬化的“一块儿”结扎后，这些血管，导管和胆管分离，失血量较少。
• 变异 2
进行右肝蒂的实质内分割。
这种技术的原理是将血管和管道尽可能远离肝门，从而降低与剩余肝脏连接的血管或主管道受伤的风险，特别是在解剖学变化的情况下。如前所述解剖和分离右肝动脉和右门静脉。右肝管仅部分解剖。血管被夹紧。进行实质性横断直到达到胆道融合。应在平常平面右侧进行横切。血管和管道在实质内解剖并分开分开。这种方法不被认为比实质外分裂更安全。在后一种技术中，对有时难以分离的分段分支进行分割。另外，轻微横断右侧软组织内蒂的分裂推动线，使得最后的实质分割和右肝静脉进一步困难。
• 变异 3
频繁地，一段或部分的管道分开地进入肝左肝管中的左肝管和左肝管汇合处。 在该技术中不应该考虑到这种变化。 分离右肝管和另一分支的距离足够短以使夹具放置在两个管道上，而不需要识别它们。
解剖/肝静脉
• 血管方法
右侧和中部肝静脉之间的细胞组织用钝的尖端轻轻地收缩并分离。 右肝静脉的左边界在进入IVC前被暴露。 右肝向左上方向旋转以暴露IVC。
• 解剖
• 肝肾韧带
IVC位于肝后面的肾上腺的上方。 其右表面覆盖有称为肝肾韧带的纤维韧带，其在肝脏的后边界和腔静脉的后表面之间延伸。 大多数患者虽然很薄，但超过20％的患者较厚。
该韧带被分开以暴露IVC上部的右表面。 有时很容易将其与静脉分开，但在大约15％的病例中，它紧密地粘附在静脉壁上，使得手术难以执行。
• 肝支
解剖右侧边界和IVC前表面的右半部分。 从肝后壁到IVC观察到一定数量的小肝支（也称为Spiegelian静脉） 他们被结扎和分割。
这种解剖应该轻轻地进行，因为分支的撕裂可能导致在IVC完全正确调动员肝之前难以控制的大量出血。 如果需要止血，应使用细缝合X形针缝合用细缝线。
• 肝右静脉
一旦肝肾韧带分离，肝右静脉下缘暴露。静脉的左边框是用温和的尾端向头侧切割分离。一个无创伤的解剖器通过静脉尾部到头部，所以可以放置带。 这种操作必须非常谨慎，以避免中、右肝静脉受伤。 如果障碍物不能完全隔离右肝静脉，则应进一步关注静脉左边界头部剥离。 根据我们的经验，即使在大量肿瘤的情况下，也可以在99.5％的右肝切除术中将带完全分离成正确的肝静脉。
• 危险
• 损伤
主要肝静脉损伤可引起大出血和气体栓塞。
受伤时用海绵止血，使病人的状态稳定下来。止血可以用一次或多次间断缝合，用细针缝合。肝静脉压力低，出血容易控制。
注意：当暴露不足时止血过快会加重出血和静脉损伤。
• 解剖
从右肝静脉解剖肝肾韧带有肝静脉或IVC损伤的风险。
在大约5%的患者中，这个韧带被肝实质的“梁”所取代，应该被分开。该桥通常包含一个小的门静脉分支和胆管。这个实质的“梁”可能高达10毫米厚。
• 解剖变异
在约20％的患者中，在肝脏的下缘附近存在另一个较大的右肝静脉。 这是右下肝静脉。 在两个止血钳之间划分这个较差的肝静脉可以更容易地完成IVC的解剖。
横断/实质
• 打开肝囊
在分离肝实质之前，肝脏的纤维囊在整个长度上被电烙器切开，沿叶间的裂隙可以区分由血管分界引起的缺血分界。 最好保持2毫米到这条线的右边，这样的实质分裂可以在肝中静脉的右侧进行，这是被保留下来的，并保留在横断面上。 囊的切口从右肝静脉左边缘的肝脏上表面开始，并且在第1段（在其狭窄部分）的前边缘周围。 然后继续向头侧肝脏的后表面，沿下腔静脉，在肝右静脉的左边缘。
• 手术技术
• 实质分离
肝实质部分在肝前段开始。 它跟随间叶裂隙，同时保持在中间肝静脉的右侧。 肝脏的整个厚度逐步进行，这样就像书一样打开。 一旦达到门，分离应从第1段的前边缘再次开始，并且朝向肝脏的上、后向头侧肝脏表面。
• 优化
在实质分裂的上部，接近右肝静脉的左边界。 打开覆盖其的腹膜叶，使静脉骨骼化。 血管夹在与IVC的精确连接处置于静脉上。 然后将右肝静脉分开。
• 闭合
取出手术标本后，右侧肝静脉残端用精细的血管缝合套管。 或者，可以用血管吻合器关闭静脉。 在关闭IVC侧壁时必须特别注意达到完美的止血。
横断技术
• 原则和技巧
许多血管和胆管穿过肝实质。 为了横断实质而不引起出血或胆汁渗漏，应分离同时保留血管和管道。 当它们被暴露时，它们被连接并分开。
手指骨折或数字成像（挤压拇指和食指之间的肝实质）是第一个使用的手术。 这种技术相当创伤，并使较小的血管暴露于损伤。
手指骨折已被血管夹紧辅助实质切除术所取代，也称为Kellyclasty。 这是一个简单的方法。 进展缓慢，仅碎薄的实质碎片，避免出血和小血管受伤是至关重要的。
• 超声刀
来自手柄尖端的超声发射轻轻地解离肝组织。
超声波解剖器配备有用于连续清洁解剖平面的冲洗抽吸装置。 超声的力量必须调整到实质的坚固度。 调整正确后，血管或胆道损伤的风险很低。 比较Kellyclasty与超声波解剖的几个正确设计的研究表明超声波分离器比用Kellyclasty减少失血量。
• 高压水射流
肝组织的分离也可以用高压水射流（2-3bars）进行。 盐溶液、血液和微小组织碎片通过并入手持件中的抽吸插管吸出。 横断面平坦平滑。 射流的压力应适应实质的坚固性。 当调整正确完成时，即便维持小血管和胆道结构。
• 凝血分离
• 技巧
这些技术允许“一块儿”凝固肝组织碎片和小蒂贯穿到坏死和自发分离产生。
外科医生目前使用的技术，使用非常高频率的振动施加到剪刀刀片的热量。只有直径小于3毫米的血管和胆管可以使用这种技术进行分割。
• 蒂分离
可以使用细缝线，金属或可吸收的夹子或双极凝血进行实质内蒂切除。 目前大多数蒂的双极凝血现象比较常用。 在右肝切除术中，只需少量中肝静脉的支架即可结扎或夹紧。
• 危险
如果在这种分离期间发生出血，则最常见的原因是中肝静脉撕裂或脱落。
重要的是避免控制不良的反射，例如突然分离肝脏的两部分或将吸入冲洗装置推入解剖平面以更好地暴露出血区域。 这两个动作加重了伤势和出血。
在没有清楚了解出血机制的情况下，通常最好将海绵放置在肝脏两部分之间，并施加手动压力1至2分钟。 这可以阻止出血，或至少限制它，以允许更好的暴露和止血。
控制/横断
• 简单的横断
• 控制/止血
当肝横断面平坦，胆道和血管蒂的分裂逐步进行时，肝切除面在切除结束时是干燥的，不需要额外的操纵。 彻底检查仍然是必要的。 最后检查止血和胆汁淤积，剩余的肝脏回到原位，因为暴露手术可能会隐藏出血或胆汁漏出。
• 出血
双相灼热阻止浅表出血。 无论是动脉还是门静脉，血管狭窄都可以用缝合线缝合结扎。 这些针脚的紧固应该是渐进的，以免撕裂肝实质。
肝静脉出血通常在简单压缩后停止。
• 胆漏
当左肝管附近检测到胆汁漏出时，其起源应绝对确定，伤口用精细的X形单丝可吸收缝线修复。
• 复杂的横断
• 风险
当实质部分长而困难时，特别是在患有脂肪变性或纤维化的患病肝脏，或在接受化疗的患者中，解剖平面在切除结束时可能是出血性的。
• 有限出血
在没有大出血的情况下，无论是动脉还是门静脉，最好使用海绵和手动压力适量压缩几分钟。 通常可以完成止血。 将海绵浸泡在凝血因子上的区域可以帮助获得永久性止血。
• 胆漏
通过囊性插管在胆管中注射染料不能改善该区域胆汁渗漏的筛查，因此不推荐使用。 通过胆囊管进行的术中胆道造影只有在怀疑上胆道汇合的主要损伤时才有用。 如果严格遵循这一技术，那么在肝切除术期间，这不太可能。
• 腹部引流
肝切除后的腹腔引流与其他类型的腹部手术相同。 如果手术顺利进行，主血管结扎可靠，肝切面干燥，腹腔引流无效。 许多外科医生仍然宁愿离开腹部。 小抽吸引流最为方便。
• 变异
在手术结束时使用喷洒在横断线上的生物胶是有争议的。 根据我们的经验，它不允许外科医生密封胆汁泄漏或止血，单靠压力无法管理。
后期
将静脉内的输液置于原位，直到肠功能恢复。 这通常在手术后2至4天发生。 一旦肠功能恢复就可以开始口服食物摄入。 虽然通常建议采用抗生素预防措施，但没有证据表明它是有用的。 最好在开始抗凝治疗之前等待手术后24小时，以避免在实质解剖平面出血。 对于所有的外科手术，推荐患者的早期行走。 基本临床术后随访。
结果
肝脏切除术对于正常肝脏患者是一种耐受性良好的手术，只要剩余的实质体积大于全肝体积的30％即可。
肝功能测试
肝功能检查结果术后改变早期和短期。 主要肝切除术后右肝切除或右肝切除术后，血清胆红素浓度可上升至50微摩尔/ L，术后第二、三次达到最高水平。 凝血酶原时间降低至平均40％。 SGOT和SGPT水平提高到正常值的5到10倍。 肝转氨酶的增加不仅取决于实质切除的大小，而且取决于术中出血和门静脉三联夹钳的持续时间。 血清胆红素浓度、凝血酶原时间和转氨酶超过这些值或更长时间的变化可预示术后并发症，应及时调查。
手术死亡率
正常肝实质患者的手术死亡率平均为1％。 主要肝切除术和恶性肿瘤切除术后比轻度切除和良性肿瘤治疗更高（Belghiti等，2000）。 活体肝移植的预期死亡率是肝切除术的最佳病例，低于0.2％（Renz和Roberts，2000）。
其他并发症
总并发症率平均为40%，包括肺炎、尿路感染和外周静脉血栓形成。约15%的患者发生严重并发症。腹部并发症发生在约10%的情况下。在接受肝切除的患者中大约3%需要再次手术。最常见的并发症是从剩余的肝脏或小血管出血、胆漏、膈下脓肿。右侧胸腔积液尤为普遍，可以独立的膈下脓肿或血肿的发生。
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