心脏病患者能不能运动？该不该运动？
众所周知，适量运动有利于健康。大规模临床试验已经证实，每天运动15分钟可降低14%的全因死亡率，在此基础上增加运动15分钟，可以再降低4%的死亡率。
循证医学证据也将运动降低心血管死亡率的概念延伸至心脏病患者。多个Meta分析一致证实运动可降低冠心病患者全因死亡率18%~20%，急性冠脉综合征稳定后运动训练影响更显著，可使6个月死亡率下降40%。其他的Meta分析也证实运动对心率衰竭、肺动脉高压、心脏瓣膜病和先天性心脏病患者预后都有帮助。
运动训练对心血管系统有多种生理作用：通过增加副交感神经张力降低静息心率，运动可强化血流介导的血管扩张作用并改善血管内皮功能，内皮祖细胞促进血管新生，以及心肌的多种代谢变化。这些生理学效应进一步提高机体对缺血再灌注损伤的耐受能力。本文就运动为基础的心脏康复的主要适应症做简单回顾。
1.运动训练对冠心病预后的益处
一项高质量Meta分析显示，以运动为基础的冠心病患者心脏康复治疗使全因死亡率下降20%，心血管死亡率下降26%。另一项包括10794例冠心病患者的Meta分析显示，在中、长（12个月或以上）随访中，以运动为基础的心脏康复疗法显著降低整体心血管死亡率和住院率。
运动不仅在冠心病二级预防有效，而且在一级预防中也可以降低心血管和全因死亡率。大规模队列研究探讨了业余时间运动和死亡率之间的关系，运动训练最多的参与者具有最低的全因和心血管死亡率。
2.规律运动和优化药物治疗在稳定性冠心病中的作用
多项前瞻性随机研究和探索性研究均显示，对于缺血范围较小（＜10%心肌）的患者采用优化药物联合运动的治疗策略，甚至能收获不亚于介入治疗的效果。同时耐力运动还可以减缓冠状动脉粥样硬化进展，改善血管内皮功能。Niebauer等人的一项研究表明每周5~6h的中强度运动训练可逆转冠脉斑块。
以运动为基础的心脏康复已经逐渐用于急性心肌梗死（MI）后的患者，帮助他们重获运动能力、促进他们重新融入工作和生活中。对于离开冠心病监护病房（一般经过48h心电监测）的无并发症MI患者应尽早开始例如散步这种程度的活动。对于大面积MI这些更复杂的情况，心脏康复应在临床情况稳定后再开始，运动训练可以根据症状、体征缓慢增加。
一项早期的Meta研究显示运动康复能获得24%全因死亡率下降和25%心血管死亡率下降。鉴于此研究数据来源于上世纪80年代末期，介入治疗、现代抗血小板药物和他汀类药物尚未广泛使用，因此以现在的数据可能会下降更多。其他一些研究表明了运动康复对心脏重构的获益，射血分数、左心室收缩末期容积和舒张末期容积均能获得改善。
既往的教科书认为心力衰竭患者减少运动可以减少诱发心衰症状并避免流动力学对已经衰竭的心脏的超负荷。目前从多个运动训练的前瞻性随机研究可见，有氧运动对射血分数降低的心力衰竭 （HFrEF）患者是安全有效的。有氧运动可以逆转HFrEF患者心肌重构并降低左心室舒张末期容积，提高心脏收缩和舒张功能。Meta分析也表明运动使心力衰竭患者运动能力、生活质量和心衰相关住院等临床预后指标显著改善。
HFrEF患者新的运动方法包括高强度间歇训练和力量训练。前者使运动能力和生活质量获得更大改善，且对左心室重构没有明显不良影响。与单纯有氧运动相比，有氧和无氧运动相结合似乎更显著地增加肌肉力量和质量。近期的研究显示有氧运动作为一种治疗手段，能改善HFrEF患者的运动能力和舒张功能。关于有氧运动对射血分数保存的心力衰竭（HFpEF）预后影响的研究正在进行中。
基于运动训练对冠心病、MI后及HF患者的有效性，研究者也观察了运动训练在其他心血管病中的作用。这些药物选择有限且运动能力本来已经受影响的心血管病包括：肺动脉高压（PAH）/肺高压（PH）、心脏瓣膜病和先天性心脏病。
1.PAH/PH
第一个观察有氧运动训练对PH患者影响的前瞻性随即对照研究显示，经过15周的有氧运动，患者的生活质量、运动峰耗氧量和6分钟步行距离均得到改善，但静息状态下肺动脉收缩压没有显著改变。其后的一些研究也证实了运动训练改善运动能力的安全性和有效性。
对于先天性心脏病相关的PAH、慢性血栓栓塞性PH患者进行运动训练也提示这些患者能够从中获益。
2.心脏瓣膜病
传统上，仅仅推荐在进行外科矫正心脏瓣膜病之后方可参与运动训练。还有研究显示对于进行了主动脉瓣膜/二尖瓣置换术的患者，较晚（手术后9周）进行运动康复并没有改善最大运动量，因此术后进行运动康复的时机可能也很重要。
3.先天性心脏疾病
目前成人先天性心脏病还没有明确的运动训练推荐建议。因此每个患者的评价必须个体化对待。
当前运动训练已经成为稳定型冠心病、MI后和HFrEF循证治疗的一部分，其作用逐渐扩大到HFpEF、PAH、PH及稳定的心脏瓣膜病患者。但是当前最大的问题是对现行指南的贯彻执行还不够，应该将关于运动训练对心血管疾病的益处和现有知识付诸于临床实践，并提高那些心脏康复适应症明确的患者的参与率。
参考资料：
1. 伍卫,陈剑, 心脏病患者的运动训练：益处和建议. 科学出版社, 2016心脏病学进展, 2016年3月.
2. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S,et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: A systematic review.Am J Med,2004,116:682-692.
3. Lavie CJ, Milani RV.Cardiac rehabilitation, exercise training, and anxiety. Comment on J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 29;56(1):31-7.
大家都在看
★★★★★
看完记得分享哦