几张图表带您领略“原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)”
骨质疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年之内，20%患者会死于各种并发症，约50%患者致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。
然而，必须强调骨质疏松症可防、可治。需加强对危险人群的早期筛查与识别，即使已经发生过脆性骨折的患者，经过适当的治疗，可有效降低再次骨折的风险。目前我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间还存在显著差异，整体诊治率均较低。即使患者发生了脆性骨折(椎体骨折和髋部骨折)，骨质疏松症的诊断率仅为2/3左右，接受有效抗骨质疏松药物治疗者尚不足1/4。鉴于我国目前骨质疏松症诊治率过低的严峻现实，本指南建议在医疗卫生工作中重视骨质疏松症及其骨折的防治，注意识别高危人群，给予及时诊断和合理治疗。
图1 原发性骨质疏松症的发病机制
表1 骨质疏松症的主要危险因素
| 不健康生活方式 | ||
| 体力活动少 | 过量饮酒 | 吸烟 |
| 饮过多含咖啡因的饮料 | 营养失衡 | 蛋白质摄入不足 |
| 钙和(或)维生素D缺乏 | 高钠饮食 | 低体质量 |
| 内分泌系统疾病 | ||
| 甲状旁腺功能亢进症 | 垂体前叶功能减退症 | 早绝经(绝经年龄<40岁) |
| 库欣综合征 | 性腺功能减退症 | 糖尿病(1型及2型) |
| 甲状腺功能亢进症 | 神经性厌食 | 雄激素抵抗综合征 |
| 高钙尿症 | ||
| 胃肠道疾病 | ||
| 炎性肠病 | 胃肠道旁路或其他手术 | 原发性胆汁性肝硬化 |
| 胰腺疾病 | 乳糜泻 | 吸收不良 |
| 血液系统疾病 | ||
| 多发性骨髓瘤 | 白血病 | 淋巴瘤 |
| 单克隆免疫球蛋白病 | 血友病 | 镰状细胞贫血 |
| 系统性肥大细胞增多症 | 珠蛋白生成障碍性贫血 | |
| 风湿免疫性疾病 | ||
| 类风湿关节炎 | 系统性红斑狼疮 | 强直性脊柱炎 |
| 其他风湿免疫性疾病 | ||
| 神经肌肉疾病 | ||
| 癫痫 | 卒中 | 肌萎缩 |
| 帕金森病 | 脊髓损伤 | 多发性硬化 |
| 其他疾病 | ||
| 慢性代谢性酸中毒 | 终末期肾病 | 器官移植后 |
| 慢性阻塞性肺病 | 充血性心衰 | 结节病 |
| 特发性脊柱侧凸 | 抑郁 | 肠外营养 |
| 淀粉样变 | 艾滋病 | |
| 药物 | ||
| 糖皮质激素 | 抗癫痫药 | 芳香化酶抑制剂 |
| 促性腺激素释放激素类似物 | 肿瘤化疗药 | 质子泵抑制剂 |
| 甲状腺激素 | 噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂 | 抗凝剂(肝素) |
| 铝剂(抑酸剂) | 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 | 抗病毒药物 |
| 环孢霉素A | 他克莫司 |
骨质疏松症诊断及鉴别诊断
表5 骨密度测量的临床指征
符合以下任何一条，建议行骨密度测定 ·女性65岁以上和男性70岁以上者 ·女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者 ·有脆性骨折史的成年人 ·各种原因引起的性激素水平低下的成年人 ·X线影像已有骨质疏松改变者 ·接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 ·患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者 ·IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者 ·OSTA结果≤－1者 注：IOF：国际骨质疏松基金会；OSTA：亚洲人骨质疏松自我筛查工具
表6 进行椎体骨折评估的指征
| 符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定 | |
|---|---|
| ·女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤－1.0 | |
| ·女性65～69岁和男性70～79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤－1.5 | |
| ·绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素： | |
| －成年期(≥50岁)非暴力性骨折 | |
| －较年轻时最高身高缩短≥4 cm | |
| －1年内身高进行性缩短≥2 cm | |
| －近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗 |
表7 骨转换生化标志物
骨形成标志物 骨吸收标志物 血清碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP) 空腹2 h尿钙/肌酐比值(ratio of urinary calcium to creatinine, UCa/Cr) 血清骨钙素(osteocalcin, OC) 血清抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase, TRACP) 血清骨特异性碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase, BALP) 血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen, S-CTX) 血清Ⅰ型原胶原C-端前肽(procollagen type 1 C-peptide, P1CP) 尿吡啶啉(urinary pyridinoline, Pyd) 血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(procollagen type 1 N-peptide, P1NP) 尿脱氧吡啶啉(urinary deoxypyridinoline, D-Pyd) 尿Ⅰ型胶原C-末端肽交联(urinary C-terminal telopeptide of type 1 collagen, U-CTX) 尿Ⅰ型胶原N-末端肽交联(urinary N-terminal telopeptide of type 1 collagen, U-NTX)
表8 基于DXA测定骨密度分类标准
分类 T-值 正常 T-值≥ －1.0 低骨量 －2.5<T-值<－1.0 骨质疏松 T-值≤ －2.5 严重骨质疏松 T-值≤－2.5＋脆性骨折 注：T-值＝(实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差；DXA：双能X线吸收检测法
图4 骨质疏松症诊疗流程
表9 骨质疏松症诊断标准
骨质疏松症的诊断标准(符合以下三条中之一者) ·髋部或椎体脆性骨折 ·DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤－2.5 ·骨密度测量符合低骨量(－2.5<T-值<－1.0)＋肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折 注：DXA：双能X线吸收检测法
骨质疏松症防治
表10 抗骨质疏松症药物治疗适应证
抗骨质疏松症药物治疗适应证 ·发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者 ·DXA骨密度(腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3)T-值≤－2.5，无论是否有过骨折 ·骨量低下者(骨密度：－2.5<T-值<－1.0)，具备以下情况之一： －发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂远端或骨盆) －FRAX®工具计算出未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20% 注：DXA：双能X线吸收检测法；FRAX：骨折风险评估工具
表11 防治骨质疏松症主要药物
| 骨吸收抑制剂 | 骨形成促进剂 | 其他机制类药物 | 中药 |
|---|---|---|---|
| 双膦酸盐 | 甲状旁腺激素类似物 | 活性维生素D及其类似物维生素K2类锶盐 | 骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂 |
| 降钙素 | |||
| 雌激素 | |||
| 选择性雌激素受体调节剂 | |||
| RANKL抑制剂(国内尚未上市) |
表12 阿仑膦酸钠
阿仑膦酸钠 适应证 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还批准治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。 疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。 用法 阿仑膦酸钠片剂，70 mg/片，口服每次1片，每周1次；10 mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿仑膦酸钠肠溶片，70 mg/片，口服每次1片，每周1次；10 mg/片，口服每次1片，每日1次； 阿仑膦酸钠D3片：阿仑膦酸钠70 mg ＋维生素D3 2 800 IU或5 600 IU的复合片剂，口服每次1片，每周1次。 服用方法 空腹服用，用200 ～ 300 ml白水送服，服药后30 min内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立);此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。 注意事项 胃及十二指肠溃疡、返流性食管炎者慎用。 禁忌证 导致食管排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30 min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35 ml/min者；孕妇和哺乳期妇女。 注：CFDA：国家食品药品监督管理总局
表18 依降钙素
依降钙素 适应证 CFDA批准治疗骨质疏松症和骨质疏松引起的疼痛等。 疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险。 用法 依降钙素注射剂，20 U/支，20 U肌肉注射，每周1次； 依降钙素注射剂，10 U/支，10 U肌肉注射，每周2次。 注意事项 少数患者注射药物后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求，确定是否做过敏试验。 禁忌证 对本品过敏者。 注：CFDA：国家食品药品监督管理总局
表20 绝经激素治疗类药物
| 雌/孕激素 | |
|---|---|
| 适应证 | 围绝经期和绝经后女性，特别是有绝经相关症状(如潮热、出汗等)、泌尿生殖道萎缩症状，以及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女。 |
| 疗效 | 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体、髋部及非椎体骨折的风险，明显缓解更年期症状。 |
| 用法 | 有口服、经皮和阴道用药多种制剂。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等，应根据患者个体情况而定。 |
| 注意事项 | 严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用(60岁以前或绝经不到10年)受益更大。使用最低有效剂量，定期进行(每年)安全性评估，特别是乳腺和子宫。 |
| 禁忌证 | 雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者属酌情慎用。 |
不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工
图5 分级诊疗流程
出处：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华内分泌代谢杂志,2017,33(10):890-913.
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