讲解洋地黄，这是我见过最牛X的文章 ！
六味地黄丸
专治肾虚肾亏
他的主要成分是地黄
地黄，我倒不熟，
他家的外国亲戚洋地黄
我倒是很熟
今天我们来介绍介绍
心衰治疗界的战斗机：洋地黄
我们知道，洋地黄最常见的作用就是强心
推理：
洋地黄主要是通过抑制钠钾泵
细胞内的Na+出不去
细胞内Na+就多了
Na+和K+不能交换了
那只有通过Na+和Ca2+交换出去了
Na+出去了，Ca2+进来了
细胞内Ca2+增加
Ca2+促进心肌收缩
①心肌收缩能力加强
一定要记住这一点
这是推理的基础，基础中的基础
②兴奋迷走神经
心肌收缩能力增强，心排量增加
反射性兴奋迷走神经
让心排出量不要太多
此外增加心肌对迷走神经的敏感性
大家还记得兴奋迷走神经吗
他对心脏是负性作用
延迟房室传导
洋地黄的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
适应症
慢性收缩性心力衰竭
伴有室上速、房颤者为最佳
推理：
①慢性收缩性心力衰竭
靠的是心肌收缩能力加强的作用
②室上速、房颤者
室上速、房颤不算可怕
不会立马死人
怕的是心房率加快引起心室率的加快
心室跳得快，血液就没办法回流
导致心排出量减少
怎么办？
第一，减慢心房率
第二，就算减慢不了心房率
也不能让心室率快
第一，靠的是兴奋迷走神经的作用
（心房迷走神经分布多，心室迷走神经分布少）
第二，靠的是延迟房室传导的作用
禁忌症
这张表格重点记忆
推理：
①预激综合征
预激综合征是节外生枝
窦房结发出冲动
原来只有一条道到达心室
现在有两条道了（图中绿色）
主干是房室传导
小路是预激综合征节外生枝的那根枝
洋地黄你把主干道堵了（延迟房室传导）
我窦房结发放的冲动没办法，只有小路走了
这不是加重病情吗？？？
②单纯重度二尖瓣狭窄
重度二尖瓣狭窄容易引起房颤
记住：
重度二尖瓣狭窄
①伴窦性心律是禁用洋地黄的
②伴急性肺水肿是禁用洋地黄的
③伴房颤是可以用洋地黄的
推理：
单纯的重度二尖瓣狭窄
左室回流障碍，容易引起肺淤血
洋地黄增强右心室收缩力，会加重肺淤血
所以不能用
重度二狭伴窦性心律
重度二尖瓣狭窄的时候
左心房的血液进入左心室受限
左心室的血都很少了
你增强心肌收缩力有啥用
你把心肌收缩力增强后
你让他泵啥出去啊，泵毛线呢
心排量并不会增加
所以对改善心衰没有帮助
此外洋地黄还可以抑制窦房结
使心率减慢
心输出量不更低了吗
所以不能用
重度二狭伴急性肺水肿
重度二狭时左心房的血流往左心室受限
这不就瘀滞在左心房和肺静脉内了吗
肺的血排不出，就水肿了
咱们上面推导过
左心房的血流不到左心室
都没多少血射出去
增强心肌收缩力有啥用
并不能减轻肺淤血
此外
如果使用洋地黄增强了右心收缩力
右心泵入肺动脉血液多了
那肺里面血不就更多了
那水肿不就更厉害了吗
所以不能用
重度二尖瓣狭窄伴房颤
房颤怕的不是心房跳得快
而防止他传导到心室，引起心室快
心室率过快易诱发和加重心力衰竭
洋地黄能减慢心房率
从而减少下传，如果伴有下传
洋地黄还可控制心室率
所以可以用
二度或高度房室传导阻滞/病窦
洋地黄的三大作用机制：
①心肌收缩能力加强
②反射性兴奋迷走神经
③延迟房室传导
反射性兴奋迷走神经，对心肌是负性作用
心肌自律性下降加重病窦的症状
延迟房室传导，对心肌是负性作用
心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状
所以不能用
肥厚性梗阻性心肌病
肥厚性心肌病就是心脏中的muscle man，
muscle man一般拉伸动作（比如劈叉）不在行
所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍
洋地黄是增加心肌的收缩功能
你舒张功能障碍管我毛事
你肥厚性心肌病也就算了
你TM还肥厚性梗阻性心肌病
你舒张功能障碍
本来就不是我洋地黄的适应症，
你把我的流出道梗阻了，我收缩加强
你说我血往哪打？？往哪打？？？
所以不能用
急性心梗24h内慎用
很多参考书写的是这个禁用
但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科
以及相关指南，都未明确写禁用
咨询几位心内专家也是慎用
心梗急性期主要是心肌间质水肿
引起心室容积减小
效果和心肌舒张功能障碍类似，
意味着不存在收缩力障碍的问题
此外心梗后梗死去失去收缩能力
非梗死区收缩力若增强
就会造成心脏不协调性收缩
从而影响心输出量
还有就是心梗后可有全身缺氧
缺氧更易发生洋地黄中毒
所以不宜用洋地黄
但是
若是急性心梗有房颤伴快速心室率
可以用洋地黄减慢心室率
或者由严重的肺水肿
这时候要死人了
可以慎重选择洋地黄
慎用
肺心病 慎用
肺功能不好
容易引起缺氧的表现，
缺氧会抑制钠钾泵（泵的运作需要能量）
和洋地黄功能一样
抑制太多的钠钾泵
所以缺氧非常容易引起洋地黄中毒
缩窄性心包炎
和肥厚性心肌病一样
是属于舒张功能障碍的疾病
洋地黄用于收缩功能障碍的心衰
所以不能用
毒性反应
（1）胃肠道反应--厌食
最早表现
（2）心律失常
快速房性心律失常+传导阻滞：最特征性表现
室早二联律：最多见表现
（3）中枢神经系统
黄视绿视
推理：
（1）胃肠道反应
因为胃肠道迷走神经最多
（2）心律失常最特征性表现
快速室性心律失常+传导阻滞
传导阻滞很好理解
那么这个快速房性心律失常怎么理解？
洋地黄主要是通过抑制钠钾泵
引起细胞内K+减少
大家可以粗略的认为
静息电位=K+外流的多少
细胞内K+减少，外流的就少，静息电位上
高到阈电位就发生动作电位，心脏就跳一下
所以自律性增加
容易引起快速房性心律失常
最多见表现：室早二联律
也是因为自律性增加
加上控制心室的迷走神经少的缘故
所以中毒时容易出现室性心律失常
（3）黄视绿视
治疗
停用洋地黄
出现低K+先补K+
细胞内低K+引起心肌细胞自律性增高
是引起心律失常的原因，所以要补K+
补K+后，自律性下来了
啥抗心律失常的药物都可以不要用了
不低K+，用苯妥英纳
（①抑制室性心律失常
②苯妥英纳和洋地黄竞争钠钾泵
解除洋地黄的毒性）
禁用电除颤，容易引起室颤
（电除颤后，各大自律细胞归零
但是心室的自律性增加，容易发生室颤）
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洋地黄，你对它的了解够全面吗？
目前临床上对洋地黄类药物的应用呈下降趋势，我们对它的认识可能并不全面。如何认识和正确使用洋地黄类药物呢？
一、历史与地位
洋地黄的应用历史悠久。1785年起，洋地黄开始用于心力衰竭的治疗。经典的口服药物地高辛在临床的应用已经有200多年。但是，目前洋地黄的应用还存在一些不合理的地方。
OPTIMIZE-HF注册数据显示，仅30%的心室收缩功能下降者住院前用地高辛，仅8%的有心衰表现者出院前加用地高辛。美国的数据显示，1997年至2002年，应用地高辛的总人数和心衰患者人数呈逐年下降趋势。
洋地黄应用逐年下降的原因包括：
➤既往研究显示，洋地黄不能减少病死率
➤对洋地黄毒性的顾虑
➤ACEI/ARB、BB及CRT等心衰药物治疗的进展
➤极少学术会议加以关注
➤缺乏制药公司的宣传和推动
二、作用机制
1.正性肌力作用
➤抑制Na+-K+-APT酶，使细胞内的Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，发挥正性肌力作用
➤提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长
➤降低衰竭心脏的心肌耗氧量
➤增加心输出量
2.负性频率作用
➤对正常心率影响小，但对心功能不全伴心率加快者，可明显减慢心率，原因：
①交感神经活性：直接抑制、反射性降低，取消其激活的代偿作用
②迷走神经活性：直接增强，增加窦房结对迷走神经的敏感性，增加心肌对Ach的敏感性
➤洋地黄的迷走神经兴奋效应是其独特的优点，是应用洋地黄减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据
3.负性传导作用
➤对房室结抑制作用：迷走神经活性增加，Ca2+内流下降，传导减慢，ERP延长，可治疗房颤和房扑
➤大剂量时可提高心房、交接区和心室的自律性
➤洋地黄抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内K+减少，最大舒张电位下降，自律性升高，这是洋地黄引起室早等室性心律失常的原因之一
➤当血钾过低时，更容易发生各种快速性心律失常
4.神经内分泌效应
➤血浆去甲肾上腺素↓
➤周围神经系统活性↓
➤RAS活性↓
➤迷走神经张力↑
➤促使动脉减压反射正常
➤心房利钠肽分泌↑
5.利尿作用
➤与肾血流增加和抑制Na+-K+-ATP酶Na+再吸收减少有关
三、循证医学
➤DIG研究显示，地高辛没有降低患者的全因死亡率；尽管没有统计学差异，但地高辛组因心衰恶化二死亡的患者明显减少；地高辛降低了全因和心衰恶化再住院率。
➤2015年的一项Meta分析回顾了19项研究，纳入房颤和心衰患者共326426例。在房颤患者中，地高辛增加死亡率29%；心衰患者中，地高辛增加死亡率14%。
➤另一项分析纳入8406名患者，以心衰患者为主，结果地高辛对死亡的影响是中性的。
汪芳教授指出，上述结果的差异与统计选择偏倚、地高辛应用不合理及观察性研究中地高辛组患者病情更重等因素有关。
➤AFFIRM研究（n=4060）显示，地高辛不增加死亡率和住院率。
四、指南推荐
1. 2016ESC心衰指南
“伴快速型心室率房颤的心衰患者，在急性或慢性情况下启动治疗的推荐”中，对于NYHA IV级患者，除了治疗急性心衰外，为了减慢心室率，可以考虑静脉推注胺碘酮，或对未用地高辛的患者，静脉推注地高辛（IIa，B）；对于NYHA I-III级患者，尽管用了β受体阻滞剂，心室率仍较快，或β受体阻滞剂不能耐受或有禁忌，应当考虑用地高辛（IIa，B）。
“对选择的症状性HFrEF患者（NYHA II-IV级）推荐的其他药物治疗”中，对于用了ACEI、β受体阻滞剂和ARB治疗，仍有症状的窦性心律患者，可以考虑用地高辛，以降低全因或心衰住院的风险（IIb，B）。
2. 2016ESC房颤指南
“房颤心室率控制的推荐”中，推荐β阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米用于LVEF≥40%的房颤患者的室率控制（I，B）；推荐β阻滞剂和/或地高辛用于LVEF≥40%的房颤患者的室率控制（I，B）。
3. 2014中国心力衰竭指南
与欧洲指南相似，中国指南推荐：
➤地高辛适用于已经应用ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF≤45%的患者，尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者（IIa，B）
➤适用于窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者（IIb，B）
➤已经应用地高辛者不宜轻易停用
➤NYHA I级患者不宜应用地高辛
五、临床应用
2014中国心力衰竭指南推荐：地高辛维持量0.125-0.25mg/d，老年或肾功能受损者减半；控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375-0.50mg/d；应严格检测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。
地高辛的治疗剂量和中毒剂量非常接近，特别是严重心衰患者。过去一般认为，0.8-2.0 ng/ml是地高辛的有效浓度。但DIG研究发现，地高辛血药浓度为0.5-1.1 ng/ml的患者全因死亡率降低，而≥1.2 ng/ml的全因死亡率增加，故建议地高辛的血药浓度为0.5-1.0 ng/ml。
洋地黄中毒的易患因素包括：
（1）高龄；
（2）水电解质紊乱（低钾、低镁、高钙）；
（3）心脏疾病：严重心衰、心肌广泛损伤、心肌缺血缺氧、心包及乳头肌损伤等；
（4）肝、肾、肺、内分泌和代谢性疾病：肺气肿、肺栓塞、肝硬化、肾功能不全、糖尿病酸中毒、醛固酮增多症等。
使地高辛血清浓度降低的联合用药：
（1）血管扩张剂：增加地高辛清除；
（2）巴比妥、苯妥英钠：促进地高辛降解；
（3）抑酸药（如奥美拉唑）：低酸环境，使地高辛分解为活性较低、药效维持更短的代谢物，降低地高辛作用。
使地高辛血清浓度升高的联合用药：
（1）抗心律失常药物：降低地高辛的肾脏清除率，减少地高辛与骨骼肌结合，可使地高辛血浓度升高2-3倍
（2）胺碘酮、异博定、美西律、心律平等：可使地高辛血浓度升高60%左右；胺碘酮可把地高辛从心肌的结合部位置换出来
（3）钙拮抗剂、非甾体类抗炎药：降低地高辛清除率
（4）降压药物（哌唑嗪、胍乙啶、卡托普利和替米沙坦等）：延迟地高辛排泄
（5）安体舒通和氨苯蝶啶：减少地高辛从肾小管排泄
（6）红霉素和四环素等抗生素：抑制肠道细菌，减少地高辛降解
中毒症状：
➤胃肠道——最早出现，厌食、恶心、呕吐较常见，腹痛、腹泻、便秘少见
➤视觉——黄视、绿视、视物模糊、弱视
➤神经精神——头痛、失眠、抑郁、眩晕，甚至精神错乱、谵妄、感觉异常等
TIPs：
➤洋地黄是治疗心力衰竭历史悠久且经典的药物，但应用逐年减少，临床医生对其认识不全面
➤地高辛并非单纯正性肌力药物，也通过抑制神经内分泌活性发挥药物作用
➤地高辛是正性肌力药物中唯一长期治疗不增加死亡率的药物
➤掌握洋地黄适应证和禁忌证、预防中毒的发生是非常重要的
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