急性中毒后，特殊解毒药物如何选择？
急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。出现急性中毒后，如何选择特殊解毒药物？
急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。
急性中毒流行病学
我国卫生部2008年发布的第三次全国死因调查结果显示，城市和农村损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的10.7%。
急性中毒患者，年龄集中在20～29岁和30～39岁，尤其是20～29岁，占40.28%；从急性中毒原因来看，有意接触毒物者高于意外接触者，自杀是急性中毒的重要原因。
急性中毒途径以消化道为主，地点以家庭为主；静脉注射途径多在娱乐场所出现。急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药６大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位，乙醇中毒集中在青壮年群体，男性明显多于女性；药物中毒以治疗性用药为主，最常见的是苯二氮卓类镇静催眠药。
中毒病情评估
中毒病情评估推荐中毒严重度评分（poisoning severity score，PSS），根据中毒严重程度评分标准分五级。无症状（0分）：没有中毒的症状体征；轻度（1分）：一过性、自限性症状或体征；中度（2分）：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍；重度（3分）：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍；死亡（4分）：死亡。
在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考PSS，实行急性中毒病情分级并动态评估。
中毒救治原则
救治原则：（1）迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物；（2）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；（3）促进吸收入血毒物清除；（4） 解毒药物应用；（5） 对症治疗与并发症处理；（6） 器官功能支持与重症管理。
常见特殊解毒药物
◆阿托品：节后抗胆碱药，能阻断节后胆碱能神经支配的乙酰胆碱受体，对抗各种拟胆碱药导致毒蕈碱样作用。适用于拟胆碱药中毒，如毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明等中毒；有机磷农药和神经性毒气中毒；含毒蕈碱的毒蕈中毒等。
◆盐酸戊乙奎醚（长托宁）：对胆碱能受体亚型具有高度选择性，抗胆碱作用强而全面，持续作用时间长，是近年国内应用于治疗有机磷农药中毒解毒药之一。
◆胆碱酯酶复能剂：适用于有机磷农药、神经性毒气中毒。常用药物为碘解磷定和氯磷定。
◆纳洛酮：可竞争性结合阿片受体，用于阿片类药物。
◆硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）：主要用于氰化物中毒。
◆亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠（亚硝酸盐—硫代硫酸钠法）：氧化剂，可将血红蛋白中的二价铁氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白而解救氰化物中毒。
◆亚甲蓝（美兰）：氧化还原剂，用于亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。
◆乙酰胺（解氟灵）：为氟乙酰胺（有机氟农药）及氟乙酸钠中毒的解毒剂。
◆氟马西尼：用于苯二氮卓类药物中毒。
◆乙醇：用于甲醇或乙二醇中毒，直接作用于毒物代谢过程，抑制甲醇分解生成毒性更强的甲醛和甲酸。
◆二巯基丙醇：巯基与重金属结合形成复合物，后者经尿液排出。用于砷、汞、锑、金、铋、镍、铬、镉等中毒。严重肝病、中枢神经系统疾病者慎用。
◆二巯基丁二酸钠：用于砷、汞、铅、铜、锑等中毒，作用与二巯基丙醇相似。
◆二巯基丙磺酸钠：用于砷、汞、铅、铜、锑等中毒，作用与二巯基丙醇相似，但吸收快疗效好，毒性较小，不良反应少。
◆依地酸钙钠（乙二胺四乙酸二钠钙）：分子中的钙离子可被铅和其他二价、三价金属离子结合成为稳定且可溶的络合物，并逐渐随尿排出而呈解毒作用。用于铅中毒，亦可用于镉、锌、锰、铜、钴等中毒。
◆奥曲肽：可用于磺脲类药物过量或中毒。
◆青霉胺（二甲基半胱氨酸）：有促排铅、汞、铜的作用，非首选药物。优点是可以口服，不良反应较轻，在其他药物有禁忌时可选用。
◆去铁敏：主要用于急性硫酸亚铁中毒。本品100mg可络合8.5mg的铁。
◆抗蛇毒血清及蛇药：包括抗眼镜蛇毒血清、精制抗蝮蛇毒血清、精制抗银环蛇毒血清、精制抗五步蛇毒血清及各种蛇药等，用于毒蛇咬伤，有解毒、止痛、消肿功效。
◆鱼精蛋白：与肝素结合形成稳定的无活性的复合物。用于肝素使用过量治疗。
◆肉毒抗毒血清：用于肉毒中毒。
◆去铁胺：与铁离子结合形成螯合物经尿液排出。用于中、重度急性铁中毒、慢性铁过量。主要用于铁中毒和铝过量。
◆甲吡唑：乙醇脱氢酶的强效抑制剂。用于乙二醇、乙醇、甲醇中毒，其中甲吡唑是甲醇中毒的首选解毒剂。
◆乙酰半胱氨酸：可用于对乙酰氨基酚中毒。
◆脂肪乳：有报道脂肪乳剂可能用于重度亲脂性药物中毒的治疗，尤其是麻醉药，但需更进一步的循证医学证据加以证实以及需要关注脂肪乳剂不良反应。
◆吡哆辛（维生素B6）：可用于异烟肼、肼及其衍生物中毒。
◆胰高血糖素：可用于β-阻滞剂、钙通道受体阻滞剂中毒。
◆羟钴胺素（维生素B12）：可用于氰化物中毒。
◆地高辛：特异性抗体 可用于强心苷中毒。
◆葡萄糖酸钙：可用于氟化物、钙通道阻断剂中毒。
◆氯化钙：可用于氟化物，钙通道阻断剂中毒。
◆碳酸氢钠：可用于钠通道阻滞剂中毒。
参考文献：
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[4]Marraffa JM,Cohen V,Howland MA.Antidotes for toxicological emergencies:a practical review[J].Am J Health Syst Pharm,2012,69(3):191-212
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毒物与中毒
凡能损害机体的组织与器官、并能在组织与器官内发生生物化学或生物物理学作用、扰乱或破坏机体的正常生理功能，使机体发生病理变化的物质，称为毒物，而毒物引起的疾病称为中毒。
一般救治措施
急性中毒救治的步骤是：
①快速确定诊断，估计中毒程度；
②尽快排出尚未吸收的毒物，以降低中毒程度；
③对已吸收的毒物采取排毒和解毒措施；
④对症与支持治疗。
清除未吸收的毒物
吸入性中毒
应尽快使患者脱离中毒环境，呼吸新鲜空气，必要时给予氧气吸入、进行人工呼吸。
经皮肤和黏膜吸收中毒
①清洗：皮肤接触腐蚀性毒物者，冲洗时间要求达15～30min，并用适当的中和液或解毒液冲洗。
②阻止毒物扩散：对由伤口进入或其他原因进入局部的药物中毒，要用止血带结扎，尽量减少毒物吸收，必要时行局部引流排毒。
③眼部处理：必须立即用清水冲洗至少5min，并滴入相应的中和剂；对固体的腐蚀性毒物颗粒，要用器械的方法取出结膜和角膜异物。
经消化道吸收中毒
大多数中毒患者为口服摄人，排毒最直接的方法是催吐、洗胃。对神志清醒的患者，只要胃内尚有毒物，均应采取催吐、洗胃的方法以清除胃内毒物。
(1)催吐
药物催吐：阿扑吗啡是一种有效的催吐剂
注意事项：①禁用于昏迷及休克状态者；②中毒引起抽搐、惊厥未被控制之前不宜催吐；③患有食道静脉曲张、主动脉瘤、胃溃疡出血、严重心脏病等患者不宜催吐；④孕妇慎用；⑤当呕吐时，患者头部应放低或转向一侧，以防呕吐物吸人气管发生窒息或引起肺炎。
(2)洗胃
洗胃的目的主要是清除胃内毒物，阻止毒物吸收和毒物吸附，对水溶性药物中毒，洗胃比较适用。
常用洗胃液的作用及注意事项
| 洗胃液 | 作用与用途 | 注意事项 |
| 1:5000-1:10000高锰酸钾溶液 | 为氧化剂，可破坏生物碱及有机物，常用于巴比妥类、阿片类、土的宁、烟碱、奎宁、毒扁豆碱基砷化物、氰化物、无机磷等药物中毒 | ①有很强的刺激性，未溶解的颗粒不得与胃粘膜或其他组织接触②1605、1059、3911、乐果中毒时禁用 |
| 活性炭混悬液（0.2%-0.5%） | 为强力吸附剂，可阻止毒物吸收，适于有机及无机毒物中毒 | 对氰化物无效 |
| 牛奶与水等量混合 | 可缓和硫酸铜、氯酸盐等化学物质的刺激作用 | |
| 鸡蛋白 | 可吸附砷，沉淀汞，可用于砷、汞等中毒 | |
| 淀粉溶液（米汤、面糊、1%-10%淀粉） | 对中和碘有效，用于碘中毒洗胃，直至洗出液清晰，不显现蓝色为止 | |
| 1%-2%氯化钠溶液或生理盐水 | 常用于中毒药物不明的急性中毒，可用于砷化物、硝酸银等药物中毒，形成腐蚀性较小的氯化物 | 应避免使用热溶液以防血管扩张，促进中毒药物吸收 |
| 3%-5%鞣酸溶液 | 可使大部分有机及无机化合物沉淀，如阿朴吗啡、土的宁、生物碱、洋地黄及铅、铝等重金属 | 可用浓茶代替，不宜在胃内滞留 |
注意事项：
①中毒毒物进人体内时间在4～6小时之内应洗胃，超过4～6小时毒物大多吸收，但是如果服毒量很大或者毒物过多，或所服毒物存在胃一血一胃循环，尽管超过6小时，仍有洗胃的指征；
②深度昏迷，洗胃时可能引起吸入性肺炎；
③中毒引起的惊厥未被控制之前禁止洗胃，操作过程中如发生惊厥或呼吸停止应立即停止洗胃并对症治疗；
④每次灌入洗胃液为300~400ml，最多不超过500ml，过多则易将毒物驱人肠中；
⑤强腐蚀剂中毒患者禁止洗胃，因可能引起食道及胃穿孔；
⑥洗胃时要注意减少注入液体压力，防止胃穿孔；
⑦挥发性烃类化合物（如汽油）口服中毒患者不宜洗胃，因胃反流后可引起类脂质性肺炎；
⑧应将胃内容物抽出做毒物分析鉴定。
加速毒物排泄，减少吸收
1.导泻
一般用硫酸钠或硫酸镁15~30g溶解于200ml水中内服导泻，以硫酸钠较为常用。注意事项：①若毒物引起严重腹泻，不能用导泻法；②腐蚀性毒物中毒或极度衰弱者禁用导泻法；③镇静药与催眠药中毒时，避免使用硫酸镁导泻。
2.灌肠
灌肠一般用1%微温盐水、1%肥皂水或清水，或将药用炭加于洗肠液中，以加速毒物吸附后排出。
3.利尿
静注呋塞米20~40mg，也可选用其他利尿剂。注意事项：①由于利尿剂作用较强，对电解质平衡病人较大，所以必须在密切观察下使用，以免发生电解质紊乱；②肾衰竭者不宜采用强利尿剂；③考虑心脏负荷等情况。
4.血液净化
可以迅速清除体内毒物，使重症中毒患者的预后大为改观。
血液净化的方法主要有血液透析、腹膜透析、血液灌注、血液滤过和血浆置换等。
药物拮抗解毒
某些毒物有特效的拮抗剂，因此在进行排毒的同时，应积极使用特效拮抗剂。拮抗剂可分为四类。
1.物理性拮抗剂
药用炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。
2.化学性拮抗剂
如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。
3.生理性拮抗剂
生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理功能的扰乱作用，例如阿托品拮抗有机磷中毒、毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。
4.特殊解毒剂
支持与对症治疗
（1）卧床休息、保暖、密切观察生命体征。
（2）输液和鼻饲以维持营养和水、电解质平衡。
（3）昏迷患者注意保持呼吸道通畅，定时翻身以预防肺炎和压疮。
（4）中毒性高热必须物理降温，如无禁忌证可考虑同时使用氯丙嗪降温。
（5）对中毒性肾衰竭者尽早进行血液透析或腹膜透析。
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