三叉神经痛，除了卡马西平还有这6种药物可以选择
三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）以反复、单侧、短暂性、电击样疼痛为特点，突发突止，疼痛局限在三叉神经一个或多个分支分布范围内。尽管人群患病率只有 0.18%，但说话、咀嚼、洗脸等面部随意动作就能诱发，且疼痛剧烈，严重影响患者的生活质量。
目前 TN 的治疗手段包括药物治疗和外科治疗。药物治疗对原发性 TN 疗效确切，但对继发性 TN 疗效缺乏充足证据。当药物治疗的疗效减退或患者无法耐受药物副作用时，可考虑外科手术治疗，但外科治疗手段大多缺乏高质量的 RCT 研究确认疗效。本文主要总结了 TN 药物治疗的一些循证医学证据，以及常用药物的使用方法。
药物治疗
指南推荐的一线药物包括卡马西平（A 级证据，强烈推荐）和奥卡西平（B 级证据，推荐）。虽然卡马西平疗效优于奥卡西平，但是卡马西平安全性较差，许多患者因其副作用而终止治疗。因此，目前临床上仍首选奥卡西平作为 TN 的治疗药物。其他药物包括拉莫三嗪、加巴喷丁、苯妥英钠、托吡酯、巴氯芬、普瑞巴林等，这些药物可以单一使用，也可以与卡马西平或奥卡西平联合应用。
1. 抗癫痫药
（1）卡马西平
卡马西平疗效确切，价格低廉，在临床上应用很多。四项 RCT 研究，证实卡马西平能有效治疗 TN，首次治疗的完全缓解率达 70% 以上, 达到有效缓解疼痛的 NNT（number needed to treat: 需要治疗数，是指为预防一例目标事件的发生而需给予治疗的患者数目）指数是 1.7，并且卡马西平能有效减轻阵发性疼痛发作的频率和强度，对自发性和触发性 TN 同样有效。
临床上卡马西平治疗 TN 失败大多是因为患者无法耐受药物副作用。常见的不良反应包括眩晕、共济失调、嗜睡、疲劳、调节障碍、意识错乱、焦虑等，影响 40%-60% 患者的生活质量。严重不良反应虽然少见，但已经发现卡马西平会导致致命性的剥脱性皮炎，因此临床上建议使用卡马西平前，检测该基因多态性来预测发生过敏反应的风险，若检查结果为阳性，则不能使用卡马西平。
卡马西平的禁忌证包括房室传导阻滞者、药物成分过敏者、有骨髓发育不良史或肝性血卟啉病史者。由于卡马西平还是一种酶诱导剂，可以抑制多种药物活性，如某些抗凝药、抗逆转录病毒药物、他汀类药物、降压药等，因此使用时需慎重。
（2）奥卡西平
奥卡西平通常作为治疗 TN 的首选药物，有四项随机双盲对照研究，比较奥卡西平与卡马西平在 TN 患者中的疗效、耐受性和安全性，结果显示奥卡西平 600~1800 mg/d 和卡马西平疗效相当，88% 的患者发作次数的减少＞50%，并且奥卡西平的耐受性好，药物相互作用较少，所以比卡马西平更有优势。
奥卡西平主要影响中枢神经系统，最常见的不良反应有嗜睡、眩晕、烦躁不安，但发生率只有卡马西平的 1/3，严重的不良事件非常罕见。但有报道称 2.7% 的患者会出现低钠血症，因此建议奥卡西平治疗前、治疗两周后以及治疗三个月内每个月检查一次血钠水平。
奥卡西平的唯一禁忌证是过敏反应。
（3）拉莫三嗪
拉莫三嗪治疗 TN 可能有效（C 级证据），文献报道总计发现 18 例 TN 患者应用拉莫三嗪疗效优于卡马西平。两项开放试验，一项随机双盲交叉试验显示拉莫三嗪（400 mg/d）作为辅助治疗在疗效综合指数上有效，但目前国内外均无较高质量的拉莫三嗪单药治疗 TN 的随机安慰剂对照试验。
（4）苯妥英钠
苯妥英钠是首个用于治疗 TN 的药物，但是缺少随机对照研究，仅有四项Ⅲ级开放性研究显示有效。由于苯妥英钠的获益/风险比低于卡马西平，并且苯妥英钠副作用多，因此临床上不推荐使用。
（5）其它抗癫痫药
个案报道共 19 例 TN 患者单用加巴喷丁或与卡马西平联合应用有一定疗效。
两项开放的前瞻性研究（共 118 例患者）显示普瑞巴林有效。
一项针对六个随机对照试验的荟萃分析显示托吡酯似乎比卡马西平更有效，此外还有一些小型研究表明托吡酯治疗 TN 有效。
两项研究显示左乙拉西坦单用或与其他药物联合治疗 TN 可能有效。
小样本开放研究提示氯硝西泮、丙戊酸盐用于治疗 TN 也有效（Ⅳ级），但这些药物治疗 TN 患者后症状得到改善的比例低于卡马西平。
2. 非抗癫痫药
巴氯芬治疗 TN 可能有效，但研究样本量小，证据不充分，仅用于无法耐受卡马西平和奥卡西平的患者，或者与其他药物联合应用。
匹莫齐特治疗 TN 可能有效（C 级证据），但由于副作用较多，不建议临床应用。小样本研究显示替扎尼定治疗 TN 也可能有效。
外科治疗
1. 微血管减压术
是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法（C 级证据），术后疼痛完全缓解率达 90% 以上，但术后并发症较多，严重并发症发生率约为 4%，病死率为 0.15%~0.18%。
2. 三叉神经半月节甘油注射
目前在临床上的应用已经很少，半月节射频热凝和球囊压迫虽然应用较多，但是缺乏充足证据确认疗效。两项热凝术、一项球囊压迫治疗的报道显示，90% 的患者接受治疗后疼痛得到缓解，术后约有一半患者会出现感觉减退。
3. 伽马刀治疗
在三叉神经痛在临床上应用很多，但随机对照临床研究很少，多数是Ⅲ级或Ⅳ级研究。术后 79%~91.8% 的患者疼痛得到缓解，6%~42% 患者会出现感觉减退的并发症，二次术后感觉减退发生率增至 11%~80%。
总结
TN 的治疗目的是有效缓解疼痛，改善患者的生活质量，避免并发症及严重不良事件的发生。目前指南推荐一线治疗是药物治疗，需要充分考虑药物的疗效、安全性、相互作用以及患者的耐受性、经济条件等多个因素。
建议优先使用卡马西平或奥卡西平，根据患者实际情况调整方案或联合其它药物治疗，但联合用药的临床研究很少，仍需进一步探索。药物无效的顽固性 TN 或无法耐受药物副作用的 TN 患者可以尽早选择手术治疗。
三叉神经的功能：
三叉神经主要支配头颈部皮肤粘膜的感觉和咀嚼肌的运动
三叉神经包括感觉支和运动支两个部分
三叉神经感觉支又分为三支：眼支、上颌支和下颌支
参与了两个反射：
- 下颌反射
- 角膜反射
首先我们先来了解一下感觉支的解剖及其分布情况
有没有眼花缭乱的感觉？怎么记忆呢？
先大概记住每一支的分布情况
下面一支支的来看
三叉神经第一支V1：眼支
接受来自角膜、眼球和鼻腔上部粘膜（鼻睫神经），泪腺（泪腺神经），前额皮肤（前额神经），和小脑幕（脑膜支）的感觉冲动
怎么记忆呢？
想想小孩感冒了的场景：
流眼泪（泪腺神经）
流鼻涕（鼻睫神经）
头痛（前额神经）
白色卫生纸擦鼻涕（脑膜支）
三叉神经第二支：上颌支
接受来自外鼻和上唇（眶下神经），部分颞侧和颧弓部皮肤（颧神经），上牙槽（上牙槽神经），上颚（腭神经），前颅窝和中颅窝脑膜（脑膜支）的感觉冲动
怎么记忆：
范围记忆法：眼眶以下，上颚以上，颧弓以内的范围+前/中颅窝硬脑膜
这里来个番外：
圆孔和翼腭窝的解剖，虽然有图例，但很难理解，建议大家拿个头颅模型，用一根绳子穿过圆孔和翼腭窝，就很好理解了
三叉神经第三支：下颌支
接受来自舌前2/3感觉（舌神经）《面神经传递舌前2/3味觉！！！》，颏部皮肤和下牙槽的感觉（下牙槽神经），外耳道和耳前颞部皮肤感觉（耳颞神经），颊部皮肤感觉（颊神经），前/中颅窝脑膜的感觉（脑膜支）
怎么记忆？
猴子抓耳挠腮的抓虱子（耳颞神经/颊神经），抓到了虱子就放在嘴里吃掉（下牙槽神经/舌神经），吃完了大脑很兴奋（脑膜支）
回顾一下：
V1：眼支（眶上裂，与眼眶相通）
V2：上颌支（圆孔，与翼腭窝相通）
V3：下颌支（卵圆孔，与颅底相通）
三叉神经在颅内如何走行
V1和V2经海绵窦外侧壁，再与V3在Meckel‘s腔处形成三叉神经节，再经桥脑进入三叉神经核
这里有个番外：Meckel‘s腔在哪？
Meckel‘s腔是由两层硬脑膜和两层蛛网膜包裹的一个与后颅窝相通的腔隙，此腔隙富含脑脊液，三叉神经节位于此腔隙内
Meckel‘s腔位于中颅窝，颞骨岩部顶端，靠近海绵窦和颈内动脉
Cr III:动眼神经， Cr IV：滑车神经，Cr VI：外展神经，ML：硬脑膜，TC：三叉神经池， TG：三叉神经节，PL：岩骨表面硬脑膜，ICA：颈内动脉，Clivus：斜坡，Petrous apex：岩尖
三叉神经经桥脑中外侧入脑干
进入脑干以后，进入三叉神经核中换元
三叉神经核包括：
- 三叉神经中脑核
主要传递咬肌的运动神经冲动和牙齿/牙龈/硬腭的触觉冲动
- 三叉神经脑桥核
主要传递V1/V2/V3的触觉冲动
- 三叉神经脊束核（延展到C2水平）
主要传递V1/V2/V3的痛觉和温度觉冲动
这里再复习一下脑干神经核团的解剖
经三叉神经核换元后，神经如何上行？
三叉神经感觉支神经纤维包括两部分：触觉和痛温觉
先来看看触觉纤维走行通路
V1/V2/V3的触觉冲动，到达三叉神经核以后，分成两部分：传导口腔的触觉和传导口腔以外的其他部位触觉
传导口腔的触觉冲动：经背侧三叉丘脑束到达同侧中央后回面部感觉皮层
传导口腔以外的触觉冲动：经内侧丘系交叉到对侧上行至丘脑腹外侧核，再经内囊到达对侧中央后回面部感觉皮层
再来看看痛温觉的走行通路
V1/V2/V3的痛觉和温度觉冲动，主要经三叉神经脊束核传出，交叉到对侧，经脊髓丘系传导至丘脑内侧背核和丘脑腹内侧后核，再经内囊传导至前扣带皮层、中央后回感觉皮层和背侧岛叶皮层
这里顺便回顾一下感觉皮层的分布
小结：
三叉神经感觉支主要传导面部和颈部的触觉、痛觉和温度觉
触觉包括两方面：口腔部位的触觉和口腔以外的头面部触觉
口腔部位的触觉经背侧三叉丘脑束传导至同侧感觉皮层
口腔以外的触觉经内侧丘系传导至对侧丘脑腹后核再传至感觉皮层
痛觉和温度觉神经纤维主要在三叉神经脊束核换元，经脊髓丘系交叉到对侧，在丘脑内侧背核和丘脑腹内侧后核，再经内囊传导至前扣带皮层、中央后回感觉皮层和背侧岛叶皮层
三叉神经运动纤维的传导路径
双侧大脑运动皮层发出冲动，神经纤维部分交叉、部分不交叉（双侧支配）下行至三叉神经运动核，运动纤维出脑干以后，随感觉纤维V3经卵圆孔出颅，支配相应的肌肉
支配的肌肉有哪些？
- 咀嚼肌（咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌）
- 鼓膜张肌
- 腭帆张肌
- 下颌舌骨肌
- 二腹肌前腹
肌肉的功能
- 调节鼓膜张力（鼓膜张肌）
- 咬碎食物（咬肌）
- 调节发音
怎么记忆：
鳄鱼（腭帆张肌）用下颌（下颌舌骨肌）咬住（咬肌）了一只鼓着（鼓膜张肌）肚子（二腹肌前腹）的青蛙
这里特别提一下咀嚼肌
浅层：
- 颞肌
- 咬肌
深层：
- 翼内肌
- 翼外肌
讲完了感觉支和运动支，下面来看看与三叉神经有关的两个反射：角膜反射和下颌反射
角膜反射：角膜受刺激以后，感觉冲动经鼻睫神经传导至V1，再上传至三叉神经脊束核，再发出纤维与面神经运动核相沟通，面神经运动核发出冲动，导致眼轮匝肌收缩
下颌反射：
用来测试三叉神经感觉通路与运动通路之间联系的完整性测试
测试者嘴巴微张，敲击下巴
正常：在敲击瞬间，嘴巴紧闭或无反应
异常：在敲击瞬间，嘴巴张大
敲击下颌时，颏神经受刺激，经下牙槽神经传导冲动至三叉神经下颌支，神经冲动再传导至三叉神经中脑核，三叉神经中脑核发出纤维与三叉神经运动核相沟通，神经冲动经三叉神经运动支再次传导至咀嚼肌，引起嘴巴闭合
学会了嘛？Enjoy！
引用和致谢
Wilson-Pauwels, Linda. Cranial Nerves. Shelton, Conn.:People's Medical Pub. House, 2010. Print.
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