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图文详解:胃癌3大类切除术及吻合手段选择

HAOYISHENG 2021-06-05


HAOYISHENG导语

各类胃癌切除和吻合图解,干货满满!

  近端胃切除术


胃底贲门癌术后改变,近端胃部分切除,术后胃体与食管吻合,胃窦保留,胃的远端结构以及十二指肠等解剖不变,保留原来的形态与功能,此类手术术后的患者往往都有胃食管反流,反流性食管炎很常见。


胃食管吻合口,可见胃体皱襞


胃体


胃窦及幽门口


降部

2  全胃切除术


全胃切除术主要用于治疗胃癌,术后食管与空肠端侧吻合。食管空肠吻合术的一侧空肠是盲端,另一侧是输出袢的空肠,沿着输出袢空肠进镜,前方往往还有一个端侧吻合或者是侧侧空肠-空肠吻合,如果可以到达空肠吻合口,在吻合口附近往往可以看到胆汁及胰液,胃镜检查时候很少可以到达空肠-空肠吻合口。


食管-空肠吻合口


鞍部


鞍部


输出袢-空肠


示意图

3  远端胃切除术


贲门-胃底尚存,部分胃体和胃窦结构消失。可分为毕罗I、毕罗II式、毕罗II式+ Brauu吻合、Roux-en-Y吻合,应注意鉴别,下面分别介绍。

毕罗I式胃大切


又称胃十二指肠吻合术,是端端吻合,胃-吻合口(相当于正常患者的幽门)-十二指肠,原有解剖结构改变小,胃镜检查相对容易,但要注意寻找是否为一个开口,以此和毕罗II式相鉴别。


解决方法


稍稍进镜至内镜尖端部略超过吻合口,镜身尖端部压住吻合口边缘后,轻轻右旋勾拉及左旋勾拉,这时候靠近吻合口的肠管就会被拉直了,如果有其他开口就可以很好的显示了,以此可鉴别。


胃体


吻合口


十二指肠


十二指肠


毕 I 式示意图

毕罗II式胃大切


又称胃空肠吻合术,是胃窦及幽门切除后,十二指肠断端闭合,胃的残端和空肠侧侧吻合,对胃的原有解剖结构改变比较大。


与十二指肠相连的空肠肠袢称为输入段(胃小弯有胆汁存留侧,皱襞浅,管腔窄),与远端空肠相连的空肠段称为输出袢(胃大弯无胆汁存留侧,皱襞高,管腔粗),与吻合口相对的空肠肠壁称为鞍部。


胆汁及胰液由输入端流入残胃之后,和食物混合后再从输出端流向远端的空肠,因此毕罗II式术后的残胃粘液湖中常常会有胆汁残留。


毕罗II式常见4种手术吻合方式。


左图为毕罗I式,右图为毕罗II式


(1)霍氏法(Hoffeister):结肠后,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧

(2)波氏法(Polya):结肠后,全部胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧

(3)莫氏法(Moynihan):结肠前,全部胃断端与空肠吻合,输入段对大弯侧

(4)艾氏法(V.Eiselsberg):结肠前,部分胃断端与空肠吻合,输入段对小弯侧


吻合口


鞍部


输入段


输出段


示意图

毕罗II式胃大切+Braun吻合


建立肠间侧侧吻合,减少胆汁反流对残胃刺激,输入段输出段均可到达。


吻合口并见输出袢


鞍部


十二指肠段(清洁的输入段)


侧侧吻合


示意图

胃大切术后胃空肠Roux-en-Y吻合


远端胃大部切除后,缝合关闭十二指肠残端, 在距十二指肠悬韧带10-15cm 处切断空肠,残胃和远端空肠端端吻合(亦有端侧吻合),距此吻合口以下45-60cm 空肠与空肠近侧断端吻合。


不过我们在很多时候内镜无法到达这一吻合口,因为往往这一吻合口距残胃吻合口约40-60cm。


此法即使胃切除较多,胃空肠吻合也不致张力过大。并防止术后胆汁胰液进入残胃,减少反流性胃炎发生的优点。 需与毕罗I及毕罗II相鉴别,其鉴别要点如下:


左图为Roux-en-Y端端吻合,右图为Roux-en-Y端侧吻合


毕罗I式与Roux-en-Y吻合(端端吻合)的内镜鉴别:



1)与吻合口相连肠管不同毕罗I式为十二指肠,皱襞相对比较浅,Roux-en-Y为空肠,皱襞高大;


2)是否可见十二指肠乳头及胆汁,毕罗I式可见大乳头并见胆汁,而Roux-en-Y为空肠无乳头及胆汁;


3)鉴别意义,对需ERCP取石的难易度评判意义重大。


毕罗II式与Roux-en-Y吻合(胃空肠端侧吻合)的内镜鉴别



较容易鉴别,Roux-en-Y吻合的输入段是空肠、而且很短,可以很容易看到盲端,但是却看不到十二指肠乳头;


且无论是在残胃还是在输入段都看不到胆汁——除非输出段第二吻合口以远肠段存在梗阻;


鉴别意义,对寻找乳头意义重大。




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