一文掌握临床常用手术缝线
一文掌握临床常用手术缝线。
首先，什么是手术缝线？选择的标准又该是什么？
手术缝线是指在外科手术中，或者是外伤处置当中，用于结扎止血、缝合止血以及组织缝合的特殊线。当其用于组织缝合时，可以保证伤口闭合，支持其愈合，减少感染几率。
对于手术缝线的选择，应该尽量选择细而拉力大，对组织反应小的无菌单股可吸收线。
情景再现一
器械护士曰：小王，帮我拿下 4 号线；
小王：给你，4-0 线；
器械护士怒喊道：我说的是 4 号线；
小王：这就是四号线啊.....。
小王和器械护士此刻的心里应该是崩溃的，世界最遥远的距离也许就是互相说着一个事，但大家都不知道是什么意思。那么，你能非常清晰简明地帮他们化解这种尴尬吗？
解答：
缝线常用 USP（美国药典）标准与 EP（欧洲药典）标准，对于 USP 标准：用 N/0 表示，N 值越大，表示缝线越细，但需注意，其不表示缝线具体直径的大小；对于 EP 标准：单位为 0.1 mm，数字越大，表示缝线直径越粗。我国市面上的手术缝线多采用 USP 标准，USP 标准又和中国传统缝线规格有差异，这就是造成了小王尴尬的根源所在了。
表 1 我国传统标准缝线与 USP 标准缝线对比
看到这里，大家明白了吗？器械护士要的 4 号线，你只需要给她拿 2-0 的就可以了，同理，经常用到的 7 号线和 10 号线，相应的拿 0 与 1 规格的线就行。
再延伸一下，如果按照 USP 标准，每个规格线的粗细范围是多少呢？
要回答这个问题，我们首先要对 USP 与 EP 两种标准的缝线进行对比，因为 EP 标准以 mm 为单位，这样可以更好的对应 USP 标准中的缝线直径，他们两相应规格的对比如下图：
图 2 USP 与 EP 两种标准的缝线对比
这下大家是不是对于缝线的规格有所了解呢？根据 EP 标准，我们可以知道 USP 标准下缝线直径的大致范围，但临床中可能没有这么细致，也无需将每个缝线规格的具体直径范围记住，但对你所在科室的手术情况，常用到的手术缝线，对其直径还是需要印象深刻才行。
情景再现二
主刀：小王，剪线。
小王：卡，剪完了。
主刀：剪短点，线头留那么长干什么？
次日手术。
主刀：小王，剪线。
小王：卡，剪完了。
主刀：留长点，这是可吸收线，你剪这么短，脱了怎么办？
小王一脸懵逼.....
为什么会这样呢？初来乍到的你，到处碰壁的你，这下可如何是好？
解答：
其实缝线分可吸收和不可吸收两大类，顾名思义，可吸收线随着时间流逝，能够被机体吸收，而具体的吸收时间如下：
图 3 不同缝线吸收时间
知道这些还不够，为了避免小王的尴尬再现，我们还应该知道手术缝线常用的材质、涂层的情况，为了解决这些问题，先看下图：
图 4 缝线分类图
这个图表是缝线的大体分类，接下来小编为大家介绍临床常用缝线的材质，以及相关的优缺点。
不可吸收缝线的家族三姐妹：
1. 老大（丝质手术缝线）：由蚕茧的连续性蛋白质纤维制成，为多股编制而成，分线团和线束两种包装。
优点：价格低廉，容易消毒，使用方便，打结结实；缺点：刺激组织产生炎性反应。
用途：主要用于缝合皮肤、皮下或体内结缔组织、肌肉层等。最新研制的丝线表面有蜜蜡涂层，使操作更加方便，并且去除了蚕丝中易引起异物反应的蛋白质，并加强了其强度，使得其更加适应目前的手术操作。
2. 老二（尼龙手术缝线）：及聚酰胺纤维，简称 PA 线或锦纶线，分单丝尼龙线和多丝尼龙线，又分带针和不带针两种。
优点：张力强度高，植入体内后很少有组织反应，具有极佳弹性；缺点：作为不可吸收家族的一员，其在人体每年以 15～20% 的速率水解。
3. 老三（聚丙烯缝线）：单股合成缝线，是心血管外科公认的首选缝线。
优点：被植入组织后保持永久的张力强度（维持可长达 2 年），手感顺滑，易于打结，很少有组织阻力感，可提供牢固的线结保障。
用途：心血管外科如血管吻合、神经吻合、冠状动脉远端吻合、换瓣手术等操作，不仅如此，还可用于整形外科如皮肤缝合及皮内缝合等。
可吸收缝线四姐妹：
1. 老大（天然吸收性缝线-肠线）：以羊肠粘膜下层或牛肠浆膜为原料。含 90% 胶原，经铬盐溶液处理后成为铬制肠线，可对抗体内各种酶的消化作用，可将吸收时间延长至 90 天以上。
2. 老二（聚乙醇酸缝线（PGA））：为羟基乙酸的聚合物，属于多股编制缝线。优点：特殊的涂层，柔软光滑，容易打结，无毒性、无胶原性、无抗原性、无致癌性，组织反应低。
3. 老三（聚乳酸羟基乙酸缝线（PGLA））：为多股编制，其又可分为快吸收类和保护类。快吸收类优点：在可吸收缝线中吸收最快。缺点：术后 5～6 天张力下降 50%，有效伤口支撑时间为 10～14 天。用途：主要用于皮肤和粘膜缝合。保护类：每根纤维分开涂层，消除了缝线的粗糙边缘，对组织拖带和损伤很小，所以打结顺滑，并且可将伤口支持延长达 28～35 天。
这些是作者为大家整理的临床常用缝线，随着科学技术的发展，一些更好的缝线也常应用在临床医生的术中，比如倒刺缝线。这个倒刺缝线可以不用打结，因此缩短了手术时间，并且根据涂层的不同，其使用亦有差异。
说了这么多，其实想要强调的是巧妇难为无米之炊，作为一名好的外科大夫，对手里的常用工具应熟知，希望作者的整理能为外科医生的你解决一些问题。
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针持
持针器大体上分为两种，一种就是我们最为常见的普通持针器，包括金把手持针器，金把手持针器相比普通持针器而言，对针的夹持力更好，更适合夹持小针进行精细操作。
对于持针器的使用方法因人而异。对于初学者来说，掌握法最好，也最容易掌握。掌握法也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳。笔者认为掌握法更适合普通持针器，其优势主要体现在更灵活、能够适应更多角度的缝合，同时开合持针器相对较为方便。
图 1 掌握法持针 来源：http://course.jnu.edu.cn
直钳持针？No！
很多人在病房中使用直钳代替持针器做一些缝合操作，这其实就要谈到直钳与持针器最大的不同之处了，直钳的钳齿相对较粗，并且是单一方向的，这样很难适应多角度缝合及良好夹持缝针的作用。所以笔者不建议使用直钳代替持针器，尤其是在一些不好缝合的时候，更不能使用直钳代替持针器草草了事。
另外一种持针器就是所谓的弹簧持针器，这种持针器不但对针的夹持更好，而且是使用执笔式握持的，相比普通持针器，执笔式能使操作更加稳定，更加精细。
针
手术当中使用的缝针多数都是弯针，弯针主要分为角针和圆针：
角针是用来缝合皮肤的，其针尖是三棱锥形的，这样更有利于穿透坚韧的皮肤。
圆针其主要是缝合皮肤以外的组织的，由于其相对质软，故不需要三棱锥型的针尖。
就创伤而言，角针的创伤相对圆针较大，这也就是有人缝合会阴部皮肤使用圆针的道理（会阴部皮肤相对较柔软）。
图 2 不同缝针的针峰断面 来源：http://course.jnu.edu.cn
就缝针的弧度而言，常用的主要有 3/8 弧和 1/2 弧。
其中角针多数为 3/8 弧，其更有利于缝合皮肤的时候较多的带上两侧皮肤而不需要出针；
圆针以 1/2 弧多见，主要因为圆针是用来缝合深部组织的缝针，1/2 弧的操作动作相对较小，与 3/8 相比也较为灵活。
图 3 不同型号的缝针 来源：http://course.jnu.edu.cn
另外圆针还有普通圆针和胖圆针，胖圆针对用于脑外科及脊柱外科，笔者认为胖圆针更有力量，更容易缝合一些相对不好缝的位置，但相比普通圆针，创伤会大一些。
所有的缝针都有不同的型号，要根据缝合部位的深浅，组织的厚薄及大小综合选择缝针，使缝合更加容易。
由于圆针存在针鼻，这对组织也是一种损伤，所以带线缝针应运而生，其设计理念是减少了针鼻穿过组织对组织的损伤。
图 4 无损伤型缝针 来源：http://course.jnu.edu.cn
拉钩
各种拉钩及牵开器对于手术来讲可能具有划时代的意义，可以解放手术的人力。牵开器有很多种类，如腹腔牵开器、肝拉钩、胸腔牵开器、乳突牵开器、羊角牵开器、Edison 牵开器等，大家可自行体会设计的巧妙之处，当你觉得手术貌似缺少一双手的时候，想想是不是可以使用牵开器呢。
图 5 牵开器 来源：http://course.jnu.edu.cn
图 6 肋骨牵开器 来源：Gorav Ailawadi et al. The Legends Behind Cardiothoracic Surgical Instruments[J]. Ann Thorac Surg. 2010; 89: 1693–700.
图7 肝拉钩 来源：作者提供
剪刀
剪刀是很常见的手术器械，主要分为组织剪和线剪。
组织剪 vs 线剪
组织剪锐利而精细，用来解剖、剪断或分离剪开组织。通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。
线剪用来剪断缝线、敷料、引流物等。
线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐、薄，线剪的刃较钝厚。请避免用组织剪代替线剪，会造成刀刃损坏，缩短组织剪使用的寿命。
图 8~9 不同类型的剪刀 来源：http://course.jnu.edu.cn
手术中具体使用的器械，很大程度上与术者的习惯相关，本来就没有绝对的对与错，笔者结合自己在临床轮转过程中的思索与实践与大家分享上述各种手术器械，有很多自己的观点，如有不当，欢迎批评指正。
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