双硫仑样反应和双硫仑中毒，你能分清吗？
双硫仑样反应是患者在应用一些药物期间饮酒，而导致的一系列乙醛蓄积中毒症状；而双硫仑本身也可作为一种戒酒药来使用，但其代谢产物蓄积同样可能引起中毒。本文便介绍了一例双硫仑中毒引起爆发性脑病的病例。
病例回顾
35岁男性，1周前出现了一次全身强直阵挛发作，此后失去意识。由于一直以来知觉并未恢复，患者被转院至高级医疗机构。在过去的1个月间，患者并未出现发热。此前患者持续酗酒6个月，随后又在康复中心戒酒6个月。据家属称，患者在癫痫发作当天曾与朋友喝过酒。
体格检查中，患者在接受深度疼痛刺激时有睁眼反应，但并没有眨眼反应或视线跟随物体移动。患者的呼吸深而慢，每分钟12次。四肢肌张力低下，深腱反射减弱，Babinski征阴性。瞳孔双侧等大，对光线有反应，无眼球震颤或眼肌麻痹，无颅内压升高或脑膜刺激征。
经治医生考虑诊断为急性中毒和代谢性脑病。常规血液学检查、血清氨和脑脊液均正常。动脉血气分析显示严重代谢性酸中毒，pH = 7.031，碳酸氢盐6 mmol / L。在生命体征的监测中，患者记录的血压范围从150 / 80到84 / 50 mmHg，脉搏从70 / min到115 / min，出汗多。CT增强扫描显示双侧苍白球和内囊的对称性低密度（图A）。
图A 患者的CT增强扫描结果
给予患者抗癫痫治疗（苯妥英）、抗生素治疗、酸中毒纠正和机械通气，患者未再发生进一步的抽搐。经治医生联系患者以往戒酒的机构，该机构医生赞成使用口服双硫仑治疗酒精依赖。此前患者已经逐渐戒掉了酒精，并在右髂窝皮下植入1g双硫仑作为维持治疗。
基于病史，患者进一步接受了MRI扫描，显示广泛的T1低信号、T2 / FLAIR高信号的双侧对称性病变，累及双侧额叶皮质下白质、颞叶、中脑、脑桥、丘脑和基底节。双侧苍白球和内囊后肢在T2 / FLAIR上出现混杂信号，T1呈等信号。此外患者还有侧脑室扩大和苍白球强化，SWI序列上苍白球显示出晕染效应。没有弥散受限（图B～K）。以上结果提示急性中毒性脑病
图B～K 患者的MRI扫描
B～F：FLAIR序列；G：T1序列；H～I：T1增强扫描；J：FLAIR增强扫描；K：SWI序列
此外，患者的脊柱MRI筛查未见明显异常，神经传导检查显示严重的双侧对称轴索感觉运动神经病。右侧髂窝局部超声显示皮下有多个小颗粒，后在局部麻醉下取出。
在取出双硫仑植入物后，患者在第2天显示出了神经功能的改善，格拉斯哥昏迷评分改善至E3V1M5。患者可以用手势来回应命令，但此后不久死于呼吸道感染和败血症。从患者出现痫性发作到死亡之间的时间间隔为7周。
病例启示
双硫仑的代谢产物存在毒性，可引起中枢神经系统和周围神经系统毒性反应，既往有病例报道过基底节和大脑受累的情况。而慢性双硫仑中毒则可表现为帕金森综合征和肌张力障碍。本例患者以爆发性脑病和严重周围神经病变为主要表现。
双硫仑具有高脂溶性，容易在脂肪中积累且易于穿过血脑屏障。其代谢产物部分有毒，部分无毒。有毒代谢物是二乙基二硫代氨基甲酸酯和二硫化碳，可引起急性和慢性毒性。二乙基二硫代氨基甲酸酯的铜螯合作用可以抑制多巴胺β-羟化酶，这种酶可将多巴胺转化为去甲肾上腺素。多巴胺过量便会引起双硫仑中毒的精神症状，而基底节的铜沉积则是帕金森综合征和肌张力障碍的可能机制。
饮酒后引起不良反应的双硫仑反应和双硫仑毒性有所不同。双硫仑反应是由于乙醛脱氢酶的不可逆抑制作用，导致乙二醛在血液中积聚而引起的，其主要症状是面部潮红、头痛、眩晕、恶心、呕吐、心悸和瘙痒。
本例病例强调了鉴别双硫仑毒性与双硫仑反应之间差异的重要性，同时提示大家，双硫仑的中枢和外周神经毒性都可能在不知不觉中起步，然后突然发作，引起不堪设想的后果。
译自：Peddawad D, Nagendra S, Chatterjee R, et al. Fulminant encephalopathy with unusual brain imaging in disulfiram toxicity[J]. Neurology, 2018, 90(11): 518-519.
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引起双硫仑样反应药物一览表
双硫仑（disulfiram）为戒酒硫类药物的通名，又称戒酒硫、双硫醒，是一种治疗慢性乙醇中毒和乙醇中毒性精神病的药物，作为一种戒酒药物已在很多国家使用。应用本药后饮酒会出现恶心、呕吐、恐惧等严重反应，而使酗酒者惧怕饮酒，从而起到戒酒作用。但目前临床上使用的某些药物，其化学结构或作用机理与双硫仑相似，可产生双硫仑样反应，又称安塔布司（antabuse）反应。
1双硫仑样反应特点
1.1硫仑样反应的临床特点
使用可引起双硫仑样反应的药物后一周内饮酒，可出现颜面部及全身皮肤潮红、结膜发红、发热感、口干、头晕、头痛、目眩、心慌、胸闷、气急、出汗、呼吸困难、恶心呕吐、言语混乱、话语多、视物模糊、步态不稳、狂燥、谵妄、意识障碍、晕厥，腹痛、腹泻、咽喉刺痛、震颤感、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降、烦躁不安、惊慌恐惧、濒死感，有的可出现精神错乱、四肢麻木、大小便失禁，严重者可出现休克、惊厥、急性心衰、急性肝损害、心绞痛、心肌梗死甚至死亡。此表现与双硫仑抑制了体内乙醛脱氢酶和多巴胺β醛化酶等有关，这一组临床综合征的表现称为双硫仑样反应。
1.2双硫仑样反应的时间特点
使用有双硫仑样反应的药物后饮酒，可早在5min即出现症状，一般多在30min，少数在lh内，很少在1h后才出现双硫仑样反应。小儿应用可引起双硫仑样反应药物后，应在停药后2周～3周，避免饮酒或进食含乙醇的食物，因为小儿肝脏代谢乙醇的功能轻差，即使较低的乙醇浓度即可出现此类反应。双硫仑样反应存在个体差异性。谢芳报道用药前3d有饮酒史亦可出现双硫仑样反应。陈苓报道2岁患儿服10mL藿香正气水后0.5h出现双硫仑样反应。
1.3双硫仑样反应与饮酒种类和量的特点
双硫仑样反应与使用药物的剂量、停药后的间隔时间和饮酒的量成正比，与饮酒种类关系不明确。有报道饮50mL啤酒出现双硫仑样反应。白酒、红酒、黄酒、啤酒和含有乙醇的饮料均可引起双硫仑样反应。当出现双硫仑样反应时，常持续2h左右可逐渐缓解，重者可持续24h或数天才能完全缓解。
2诊断标准、分度与鉴别诊断
2.1诊断标准
病史中有明确的使用可引起双硫仑样反应的药物史；在用药后0d-7d使用了乙醇及其产品，或在饮酒后使用可引起双硫仑反应的药物；乙醇类药物与可引起双硫仑样反应的药物同时应用；有典型的双硫仑样反应的临床表现；所饮酒量或酒的度数均明显小于或低于平时的饮酒量或度数，但与平时醉酒明显不同；无乙醇和使用该类药物的过敏史：双硫仑样反应时，若无相关疾病，血常规、血糖、肾功能、电解质、心酶谱、胸片多无异常。
2.2双硫仑样反应分度
轻度：颜面或全身皮肤潮红．轻度头昏，心慌，无恶心、呕吐、发热、头痛等；中度：头昏、头痛、心慌、恶心、呕吐、发热，但无胸痛、呼吸困难、休克：重度：胸痛、呼吸困难、休克，甚至意识障碍，大小便失禁。
3双硫仑样反应的处理
双硫仑样反应为药源性急诊，需给予积极处理。
3.1就地处理
立即停止饮酒，催吐，有条件时洗胃。保持呼吸道通畅，清除口腔和鼻腔呕吐物和分泌物。头偏向一侧，以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。
3.2一般处理
吸氧、卧床休息，观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸。查心电图或心电监护和观察脉搏血氧，进行必要的辅助检查。
3.3药物治疗
建立静脉通道，给予静脉滴注5%-10%葡萄糖500mL-1000mL，加入维生素C2g-4g、维生素B6 0.2g-0.4g、地塞米松5mg-10mg，可加速乙醇氧化。静脉注射和滴注纳洛酮0.4mg-0.8mg可拮抗乙醇作用。H2受体阻滞剂、抗组胺药物可改善症状。
3.4对症处理
有胸闷、心绞痛者应用硝酸酯类药物；休克者应补充液体或用多巴胺等升压药；活血化淤药物使用；呕吐者可用胃复安。如有严重并发症时应给予积极有效的抢救，以防双硫仑样反应造成更为严重的后果。
表1、可以导致双硫仑反应的药物
表2、含有酒精的药物
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