被猫狗咬/抓伤一定要打狂犬病疫苗吗？
我国狂犬病的流行情况怎么样？什么情况下需要打狂犬病疫苗？狂犬病是怎么从动物传染给人？被狗咬伤或抓伤如何预防处置？狂犬病疫苗接种有禁忌症吗？怎么识别狂犬？什么是“十日观察法”？非狂犬咬伤可以不用接种疫苗吗？蜡笔老师会针对这些谜团详细解析！
近年来，我国宠物家庭数目激增。初步资料统计，我国养犬总量保守估计约13000万，这给狂犬病防护带来较大威胁。狂犬病是目前唯一发病死亡率100%的烈性传染病，但令人匪夷所思的是时不时有人居心叵测煽动人们不要打狂犬病疫苗。南方XX曾发文对狂犬病疫苗的滥用和媒体对狂犬病的过度宣传作出批评。虽然该文章内容详实，批评也较为理性，切中要害。但是经过二次传播就出现极大偏差，过度夸大狂犬病疫苗的滥用，导致不明事理的人不加鉴别地拒绝使用狂犬病疫苗，这种做法远远比狂犬病疫苗滥用更加糟糕，原因是狂犬病是发病死亡率100%的传染病。为了避免混淆视听，本文详细论述狂犬病的发生、发展及暴露后预防策略。
那么，我国狂犬病的流行情况怎么样？什么情况下需要打狂犬病疫苗？狂犬病是怎么从动物传染给人？被狗咬伤或抓伤如何预防处置？狂犬病疫苗接种有禁忌症吗？怎么识别狂犬？什么是“十日观察法”？非狂犬咬伤可以不用接种疫苗吗？
一
可防不可治，发病100%死亡
狂犬病(Rabies)，又名恐水症（hydrophobia），是由狂犬病病毒(rabies virus, RABV)引起的一种高致死性传染病，一旦发病100%死亡，至今没有任何可以治愈狂犬病的药物，2004-2014年狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3位，唯一安全有效的方法是在未发病前接种预防。WHO数据显示，每年全世界共有1500万人在被咬伤后接受预防接种，估计这一做法每年可挽救数十万条生命。狂犬病对所有温血动物都易感，人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传染给人，临床表现为特有的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。
图一：狂犬病病毒结构示意图
据WHO统计，全球每年约有60000人死于狂犬病，每年由此引发的经济负担约为40亿美元。除了南极洲外其余各大洲均有病例报告。我国作为狂犬病高发国家，每年狂犬病发病和死亡的人数居于世界第2位，仅次于印度。尽管我国在狂犬病防控方面采取了一定的措施，但是近年来新报告狂犬病的县市数量大幅增加，民众对狂犬病的紧张情绪急剧上升，甚至谈犬色变，造成了严重的社会恐慌。
图二：2014年我国报告狂犬病发病地区分布（来源：狂犬病预防控制技术指南2016版）
二
我国狂犬病的流行态势
自1990年国家重点强调暴露后预防处置（PEP）监测以来，我国为减轻狂犬病造成的危害已经做出了巨大的努力，特别是自2005年以来，引入国家监督计划以调查狂犬病疫苗接种的覆盖率、PEP及人群分布情况。尽管我国对狂犬病的防治工作逐步深入，但仍不能很好的控制该病的发病率和死亡率。
图三：1950年-2012年我国狂犬病的发病情况（图片来源：粉条er）
我国狂犬病每十年出现一个小流行周期，二十年左右出现一个大流行周期。以1978-1988年第2大流行最为严重，1990-2007是中国狂犬病第3个大流行周期，发病率呈现先下降再上升的倒抛物线趋势，2008-2014年再行走低。2015年，全国共有27个省份报告801例，报告发病率为0.059/10万。
从流行地域来看，主要集中在我国中南部和东南部地区的广西、湖南、贵州、广东、江西、江苏、河南、湖北、四川和安徽等10个省份，1996-2008年上述省份发病人数高达17210例，占总发病人数的86.9%。其中，广西、湖南和贵州是我国狂犬病流行的重灾区，其发病人数接近总发病人数的50%，主要分布在农村地区。
从人口学特征看，男性是女性的2倍，高发年龄是45-60岁、<15岁和30-45岁，农民占74.53%，学生占6.37%。发病季节以秋季为高峰。
图四：2015年全国报告狂犬病病例职业构成（图片来源于文献）
三
只有被狗咬才会得狂犬病吗？
狂犬病，从病名即可知道狗是狂犬病的主要传染源，《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》指出全球范围内，99%的人间狂犬病是由犬引起，特别是亚洲、非洲等狂犬病高流行区。但值得提醒的是，几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病，有部分研究显示4%左右的狂犬病由猫引起。
图五：狗狗虽可爱，记得给它打预防针喔（图片来自网络）
狂犬病疫情控制较好的欧洲、北美、澳大利亚及部分拉丁美洲的传染源为蝙蝠、狐、浣熊、豺等野生动物。宿主动物中，蝙蝠较为特殊，由于蝙蝠暴露可能极难察觉的细微咬伤或损伤，从而导致暴露风险大为提高。WHO和美国CDC均将蝙蝠暴露归类为严重暴露，要求将其按照III级暴露进行处置。
四
狂犬病是怎么从动物传染给人？
狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜传播，狂犬病病毒不能穿过没有损伤的皮肤。常见的狂犬病传播途径如下：
最主要通过咬伤或抓伤（因为狗狗经常舔爪子）传播；
其次为通过带病毒犬的唾液，经各种伤口或正常的黏膜侵入；
宰杀、剥离患狂犬病动物的皮；
被病人唾液污染手部等伤口；
蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可经呼吸道传播；
图六：狂犬病致病机理（图片来源于网络）
图七：狂犬病的临床表现（图片来自中国CDC官网）
五
狂犬病的潜伏期多长？
狂犬病的潜伏期长短不一，以1-3个月居多，短者10天，长者达1年或更长。更有甚者，国内文献报道潜伏期长达数十年，但有人指出这些文献参考价值低下，患者可能有隐性的二次暴露病史没有被询问出。潜伏期长短的决定因素包括：
A.伤口的部位、大小和严重程度；
B.伤口部位的病毒毒力和数量；
C.伤口的部位是否富含神经细胞；
D.患者的自身免疫情况；
有研究表明，头面部暴露后患病风险高达15%-80%，其次是手臂和手指10%-40%。值得指出的是，潜伏期的关键在于病毒达到神经元之前是否有足够时间使得疫苗的防治产生保护性抗体。疫苗诱导产生抗体虽然可持续存在数年，但产生需1-2周的时间。而狂犬病病毒最短潜伏期是10天，和产生抗体的时间相近。为什么头部被咬伤或抓伤后建议注射抗狂犬病免疫球蛋白？因为头面部神经丰富，离中枢神经系统距离近，病毒可能在抗体产生前感染神经细胞。狂犬病人免疫球蛋白有利于中和局部残留的病毒，降低病毒量，而且狂犬病人免疫球蛋白半衰期14-21天，为诱发主动免疫赢得时间。
图八：使用狂犬病人免疫球蛋白的原因
六
被狗咬伤或抓伤如何预防处置？
在被狂犬或疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物抓伤、咬伤或舔舐皮肤或粘膜破损处，开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病毒的动物唾液或者组织称狂犬病暴露。
被狗咬伤或抓伤后处理流程主要根据卫生部CDC的《狂犬病暴露后预防处置流程图》，注意对伤口暴露进行分级，值得提醒的是轻微咬伤或轻微抓伤即使皮肤没有明显流血或破损也需要处理的。许多老百姓想当然认为，只要没有破皮就可以不需要打疫苗，这种想法是不对的。此外，WHO建议在与疑似有狂犬病的动物接触后，立即用肥皂水和水清创，可以挽救生命。
被狗咬伤后伤口怎么处理呢？是立即到医院吗？错！是自己先用肥皂水和流动清水交替洗15-30分钟。也就是强调在狂犬病暴露早期尽快处理，伤口处理越早，风险越小！
图九：狂犬病暴露后预防处置流程图（来源卫生部疾控中心）
七
狂犬病疫苗接种有禁忌症吗？
由于狂犬病发病死亡率100%，所以狂犬病疫苗接种没有任何禁忌症！那孕妇能否接种呢？答案是肯定的，灭活病毒疫苗不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常，未发现狂犬病疫苗会引起流产、早产或致畸现象。即使是哺乳期母亲也可能照常接种疫苗。
由于狂犬病可防不可知，因此，狂犬病几乎可以说没有禁忌症。临床偶尔遇到狂犬病疫苗过敏者，建议更换不同厂商或批次的疫苗进行注射，或在使用抗过敏药物及高级生命监护条件下使用疫苗。
八
怎么识别狂犬？
狂犬多表现为恐惧，对主人异常友好，但轻微刺激即会咬人，多咬陌生人。另一些离群孤僻，对主人淡漠无情。约2周进入兴奋状态，叫声改变，乱窜。走路时夹尾巴直走，常突然咬人和乱咬其他动物，吞食异常，不认熟人，大量流涎后发展为麻痹，呼吸中枢麻痹而死亡。从发病至死亡约3-7天。
图十：狂犬（图片来源于网络）
九
什么是“十日观察法”？非狂犬咬伤可以不用接种疫苗吗？
由于狂犬发病到死亡通常在1周内，因此WHO和美国CDC指出狂犬病暴露后的10日观察法。具体做法是，在能够对动物进行观察的情况下，若咬伤发生之后至少10天动物保持健康，则可以终止暴露处理，即可终止疫苗等预防进程。正是因为有所谓“10天观察法”，许多人误解以为可以观察10天而不需要处理，这种理解方法是极其糟糕的。WHO指出，10日观察法并不是咬伤后10天内不进行暴露后处理，而是先进行暴露后处理，观察10天后狗狗保持健康可以不需要后续处理。
对于抓伤或咬伤的III级暴露来说，若在狂犬病流行区，无论野狗野猫还是家养的宠物狗猫，都需要立即对伤口进行处理，注射全套狂犬疫苗。如果不属于流行区，被有预防接种的家狗猫咬伤或抓伤，且能够对动物进行10天上监测，应当立即对伤口进行处理、注射疫苗，如果狗猫能正常存活超过10天以上，可以终止治疗。
对流行区域的判断来说并不困难，但是对猫狗的监测常常需要患者及家属自行判断，由于判断水平参差不齐，所以医院的做法一般会建议患者注射全套疫苗。
有兽医表示，由于10天观察法存在一定风险，需要给予健康教育，要注意以下问题：1.是不是动物主动攻击？要注意狗是否有疑似狂犬病症状，如果动物为主动攻击，建议需要按流程注射疫苗。2.如果不能观察动物，比如狗咬人后就逃走，这种情况是一定要注射疫苗的。3.如果攻击的是头面部的话，建议一定要注射疫苗，原因是头面部神经丰富，且潜伏期较短，风险较高。4.如果是自家动物，特别是有打过狂犬病疫苗的动物抓伤或咬伤，有条件进行监测和观察的，可以在暴露处理后观察10天。
参考文献
[1]周航, 李昱, 陈瑞丰, 等. 狂犬病预防控制技术指南(2016版)[J].中华流行病学杂志,2016,37(2):139-163. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.02.001.
[2]孙永波, 李滨. 1990-2014年中国狂犬病流行态势和防护问题[J].中国全科医学,2016,(5):570-573. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.017.
[3]刘淑清, 陶晓燕, 于鹏程, 等. 中国2015年狂犬病流行特征分析[J].中华实验和临床病毒学杂志,2016,30(6):537-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2016.06.009.
[4]http://www.chinacdc.cn/jkzt/crb/kqb/
[5]https://www.zhihu.com/question/19760394
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狂犬病疫苗常见问答
周围养宠物的朋友越来越多，关于狂犬病疫苗的问题经常被问起。下面这些问题你遇到过吗？知道处理的规范吗？
1. 狂犬病疫苗有哪些种类？各有什么不同？
我国现在使用的有精制 VERO 细胞狂犬病疫苗和精制地鼠肾细胞狂犬病疫苗；均为灭活疫苗。除去狂犬病疫苗以外，对于严重动物咬伤的患者，还需要注射狂犬病抗血清和狂犬病免疫球蛋白（HRIG），这两种药物属于被动免疫制剂，用于中和狂犬病毒，以获得快速的保护作用。
狂犬病抗血清的主要成分是免疫球蛋白，狂犬病抗血清和狂犬病免疫球蛋白有时可看作同义词，但是二者的来源不同。
抗血清属异种血清，纯度不是很高，不少人有过敏反应，故必须先做皮试；如果是阳性，只能用脱敏疗法少量多次注射，费时长，有可能引起血清病，副作用重。HRIG 的来源具有同源性，无过敏反应，故不要做皮试，安全性可靠、效价高、稳定性好、冻干品效期可达三年，除偶尔发生局部疼痛和低热外，无血清病和其他不良反应，但价格较贵。
2. 什么时候需要同时接种狂犬疫苗和抗毒血清，有那些注意事项？
暴露级别高的要打。
按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为 I 级。裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。
确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。
判定为Ⅲ级暴露者，暴露后疫苗免疫必须合并抗血清进行。在受伤当天注射疫苗的同时用抗狂犬病血清（40IU/kg 体重）或狂犬病免疫球蛋白（20IU/kg 体重）在被咬伤的局部浸润注射和肌内注射。
凡联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，必须在疫苗全程注射完毕后，再加强注射 2～3 针疫苗，即在全程注射后第 15、75 天或第 10、20、90 天分别加强注射 1 针。
3. 正在接受计划免疫接种的儿童可否接种狂犬病疫苗？
可以打。
正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。
4. 狂犬疫苗必须在被狂犬或可疑狂犬咬伤 24 小时以内接种才有效吗？
原则上是接种越早效果越好。
只要在疫苗生效前，也就是疫苗刺激机体产生足够的免疫力之前人还没有发病，疫苗就可以发挥效用，对暴露已数日数月而因种种原因一直未接种狂犬疫苗的人，只要能得到疫苗，也应与刚暴露者一样尽快给予补注射，争取抢在发病之前让疫苗起作用，这时，前一针或前两针的接种剂量应当加倍。
5. 没按流程注射疫苗，晚了一天或几天怎么办，要重新按流程打吗？
不需要重新按流程打，但是接种时间需要进行调整。
按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。
6. 不同品牌的狂犬疫苗能否混着打，国产的和进口的能混着打吗？
尽量使用同一品牌的疫苗。
按照规定，应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。但是临床观察混用不同品牌的疫苗不会影响其预防作用。
7. 疫苗接种时注射部位及其注意事项？
注射部位成人为上臂三角肌肌内注射。2 岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。注射局部可出现轻微反应，如发红或轻度硬结，极少见发热反应。
有过敏反应者可进行相应的抗过敏治疗。对链霉素、新霉素过敏者慎用，接种过程中应忌酒、可乐、咖啡、浓茶、刺激性食物，类固醇和免疫抑制剂可导致接种失败，也应慎用。
8. 在接种疫苗期间再次被动物咬伤，怎么打狂犬疫苗？
根据再次咬伤的时间区别对待。任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少 1 年。
如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到 1 年内再次暴露者，应当于 0 和 3 天各接种 1 剂疫苗；在 1-3 年内再次暴露者，应于 0、3、7 天各接种 1 剂疫苗；超过 3 年者应当全程接种疫苗。
被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。
9. 被常规注射过疫苗的犬类咬伤是否需要注射狂犬疫苗？
需要。
即使动物每年按时注射狂犬病疫苗，被其咬伤的人仍需要接种狂犬疫苗。因为动物接种狂犬疫苗后，保护率并非 100%，仍可能存在有带狂犬病毒的情况，所以被打过狂犬病疫苗的狗咬伤后，还需要按时接种狂犬病疫苗。
10. 被人咬伤要不要打狂犬疫苗？
不是一定要打。
狂犬病的宿主动物包括：所有温血的哺乳类动物，其中也包括人。当人被有狂犬病的动物咬伤后，动物唾液中的病毒就沿神经系统到达大脑中枢，在里面进行繁衍，致人发病，而只有发病后，病毒才会分散到人的唾液等腺体中。所以人即使被狗咬但未发病时，其腺体中是不会有狂犬病病毒的。进一步说就是，人只有被发了病的狂犬病人咬伤才需要接种狂犬疫苗。如果确信不是被狂犬病人咬伤的，也不需要注射狂犬疫苗。
虽然被人咬伤可能不需要注射狂犬疫苗，但是人的口腔内细菌有 1000 多种，在处理被人咬伤的伤口时，要特别注意感染问题。
11. 孕妇可不可以打狂犬疫苗？
孕妇也可以打。
按照国家药监局 2000 年颁发的《生物制品规程》人用狂犬疫苗使用说明书以及 2009 版《狂犬病暴露预防处置工作规范》的规定：暴露后免疫没有禁忌症。理论上，狂犬疫苗中没有任何一种成分会影响人类生殖细胞的染色体，在基因水平上危害人类，也不会对胚胎或胎儿的智力发育和身体发育造成影响。
目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。
但是 2009 版《狂犬病暴露预防处置工作规范》第二十六条同时规定“对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫”。什么叫做酌情？我的理解是如果能够排除致伤动物属于狂犬病发病物种，那么可以不打，如果不能，为了安全还是要接种。
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