寻常痤疮 vs 玫瑰痤疮，还傻傻分不清楚？
寻常痤疮和玫瑰痤疮是两种临床常见病，虽然病名里都有「痤疮」两个字，但却有本质的不同，今天和大家一起复习一下。
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常痤疮是一种毛囊皮脂腺疾病，临床特点是粉刺、丘疹、脓疱、囊肿和瘢痕形成。
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瑰痤疮可有多种皮肤或眼部表现。皮损主要位于面部中央，表现为面部中央持续发红、丘疹、脓疱、潮红、毛细血管扩张和赘疣型皮肤改变。可伴眼部症状，表现为睑缘毛细血管扩张、结膜充血、眼部刺激症状或其他症状和体征。
发病机制
寻常痤疮
寻常痤疮是一种毛囊皮脂腺疾病。其发病包括 4 个因素：毛囊角化过度、皮脂分泌增多、毛囊内痤疮丙酸杆菌、炎症。
雄激素通过刺激皮脂腺的增生和分泌功能从而促进痤疮的发生。另外，外部因素如机械刺激、饮食、家族史、胰岛素抵抗、体重指数增加可能参与了痤疮的发生。
玫瑰痤疮
导致玫瑰痤疮可能的机制包括：血管高反应性、对皮肤微生物的炎症反应、固有免疫异常及紫外线损伤等，但仍不完全明确。
临床表现
寻常痤疮
寻常痤疮通常累及面部、颈部、胸部、上背部和上臂。除了开放性粉刺、闭合性粉刺和炎症性皮损（结节、囊肿）等寻常痤疮的典型皮损以外，瘢痕及炎症后色素沉着在痤疮中也较常见。某些女性患者可能于经期前发生累及下面部和颈部的痤疮。
玫瑰痤疮
玫瑰痤疮表现为不同表型，包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、赘疣型和眼型。患者临床表现可包括以下几个方面：
面中部红斑：玫瑰痤疮可能表现为鼻部和内侧面颊长期发红。其他部位偶尔受累，例如耳、侧脸、颈部、头皮和胸部。
丘疹和脓疱：玫瑰痤疮可以表现为丘疹和脓疱，主要位于面部中央。病损可能被误认为是炎性痤疮。但与寻常痤疮不同，玫瑰痤疮患者不出现粉刺，且炎症可能远远超出毛囊单位而形成斑块。
丘疹脓疱型
毛细血管扩张：患者面中部可见明显的扩张的皮肤血管，尤其是面颊部。
患者可有烧灼感或刺痛感、皮肤干燥、潮红、水肿、赘疣型改变等继发表现。
红斑毛细血管扩张型
眼部受累：高度提示玫瑰痤疮的表现包括睑缘毛细血管扩张、睑裂区结膜充血、「黑桃状」角膜浸润、巩膜炎和巩膜角膜炎。患者还可能出现烧灼感、刺痛感、畏光和异物感等症状，可能发生霰粒肿、结膜炎、睫毛上结痂、睑缘不规则和蒸发型泪液功能障碍（泪液蒸发型干眼症）。
这两种疾病的炎性皮损在临床上可能完全相同。寻常痤疮与玫瑰痤疮关键的区分特征是玫瑰痤疮没有粉刺形成。皮损分布以面中部为主也提示玫瑰痤疮诊断。寻常痤疮女性患者中需更加注意是否存在雄激素增多表现。某些患者兼有寻常痤疮与玫瑰痤疮。
治疗
寻常痤疮
药物治疗是痤疮治疗的首选，物理治疗如光动力疗法及激光、强脉冲光、化学剥脱治疗如果酸疗法、皮损内注射皮质激素和外科治疗可作为辅助治疗。另外，激素治疗对于部分女性更有效，包括口服避孕药及螺内酯。
痤疮的常用治疗方法
轻度粉刺型（非炎症性）痤疮：外用维 A 酸 (替代选择包括壬二酸和水杨酸) 。
轻度丘脓疱疹型痤疮和混合型 (粉刺型和丘疹脓疱型) 痤疮：外用抗菌药物 (如，过氧苯甲酰单用或过氧苯甲酰联合外用抗生素) 联合外用维 A 酸。
中度丘疹脓疱型：外用维 A 酸联合口服抗生素联合；可同时联合外用过氧化苯甲酰。
重度（如结节型）：外用维 A 酸联合口服抗生素联合外用过氧苯甲酰，或者口服异维 A 酸单药治疗。
暴发性或聚合性痤疮：口服异维 A 酸治疗，可能需同时口服糖皮质激素。
玫瑰痤疮
不管何种临床亚型，非药物干预可能对处理玫瑰痤疮的皮肤表现有用，包括避免潮红触发因素（如极端温度、日光、辛辣食物、酒精、运动、急性心理应激、药物等）、温和的皮肤护理、防晒以及使用化妆品掩饰。
若通过行为干预未能充分改善并且期望进行额外治疗的患者，医疗干预可能有益的。治疗方案包括药物治疗和强脉冲光及激光治疗等。
毛细血管扩张：激光和强脉冲光疗法对于玫瑰痤疮的毛细血管扩张有效，但需多次及维持治疗。溴莫尼定也被使用于持续性面部红斑的治疗。
丘疹脓疱：轻中度可外用甲硝唑、壬二酸，外用伊维菌素、磺胺、维 A 酸、过氧化苯甲酰等可能有效；中至重度患者可口服四环素类药物，大环内酯类药物可作为四环素类的替代治疗。对于一些难治性患者，可口服异维 A 酸治疗。这些治疗对玫瑰痤疮的红斑、潮红也可能有效。
赘疣：可使用激光或手术治疗。
注：激光和强脉冲光在玫瑰痤疮的治疗中地位不断上升，但目前还是首选药物治疗，光电治疗（包括激光和强脉冲）可作为次选或辅助治疗。
参考文献：
[1] Bowe W P, Joshi S S, Shalita A R. Diet and acne[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2010, 63(1):124.
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[10] Uptodate 及皮肤病学（第 2 版）北京大学医学出版社 2014 年 8 月
相关阅读
寻常痤疮的治疗
寻常痤疮是一种常见的累及皮肤毛囊皮脂腺的多因性炎症性疾病，显著表现为开放性或闭合性粉刺（黑头粉刺和白头粉刺）及炎症性皮损，后者包括丘疹、脓疱或结节、囊肿。
痤疮所用药物通常以4个关键因素为治疗靶点，即毛囊角化和异常脱屑、皮脂产生过多、痤疮丙酸杆菌增殖和炎症反应，具体如下：
毛囊角化和异常脱屑：外用维A酸类药物、口服维A酸类药物、壬二酸、水杨酸、激素疗法。
皮脂产生过多：口服异维A酸、激素疗法。
痤疮丙酸杆菌增殖：过氧化苯甲酰、外用剂口服抗生素、壬二酸。
炎症反应：口服异维A酸、口服四环素类药物、外用维A酸类药物、壬二酸。
本文主要根据J Eur Acad Dermatol Venereol（2016）、J Am Acad Dermatol（2016）及UpToDate（2017）痤疮治疗指南或综述总结而成。
表1-1. 粉刺性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别 | 粉刺性痤疮 |
高强度推荐 | - |
中等强度推荐 | 外用维A酸类 |
低强度推荐 | 壬二酸；或过氧化苯甲酰 |
表1-2. 轻至中度丘疹脓疱性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别 | 轻至中度丘疹脓疱性痤疮 |
高强度推荐 | 阿达帕林+过氧化苯甲酰；或过氧化苯甲酰+克林霉素 |
中等强度推荐 | 壬二酸；或过氧化苯甲酰；或外用维A酸类；或外用克林霉素+维甲酸；或系统用抗生素+阿达帕林 |
低强度推荐 | 蓝光；或口服锌剂；或系统用抗生素+壬二酸；或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰；或外用红霉素+异维A酸；或外用红霉素+维甲酸 |
表1-3. 重度丘疹脓疱性痤疮/重度结节性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别 | 重度丘疹脓疱性痤疮，或重度结节性痤疮 |
高强度推荐 | 异维A酸 |
中等强度推荐 | 系统用抗生素+阿达帕林；或系统用抗生素+壬二酸；或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰 |
低强度推荐 | 系统用抗生素+过氧化苯甲酰 |
女性痤疮替代方案 | 激素疗法+系统用抗生素+外用药物（非抗生素）；或激素疗法+外用药物（非抗生素） |
表1-4. 重度结节性/聚合性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别 | 重度结节性/聚合性痤疮 |
高强度推荐 | 异维A酸 |
中等强度推荐 | 系统用抗生素+壬二酸；或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰 |
低强度推荐 | 系统用抗生素+阿达帕林；或系统用抗生素+过氧化苯甲酰 |
女性痤疮替代方案 | 激素疗法+系统用抗生素+外用药物（非抗生素）；或激素疗法+外用药物（非抗生素） |
表1-1~表1-4来源：Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European evidence‐based (S3) guideline for the treatmentof acne - update 2016 - short version[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016, 30(8):1261-1268.
一、外用制剂
（一）外用维A酸类药物
外用维A酸类药物是维生素A衍生物，共3种制剂可选：维A酸、阿达帕林和他扎罗汀。维A酸类药物是痤疮局部治疗的核心，因其可溶解粉刺、消除前驱微粉刺及抗炎症反应。外用维A酸类药物可增强任何痤疮局部治疗方案的疗效，并在口服治疗停药后维持皮损的清除作用，因此同时可用于非炎性和炎性痤疮。
2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶复方制剂已批准用于≥9岁的患者，所有其他维A酸类药物均被FDA批准用于≥12岁的患者。阿达帕林疗效通常优于维A酸和异维A酸。
维A酸类药物可因下列副作用而使用受限，包括干燥、脱屑、红斑和刺激，这些副作用可通过减少使用频率而缓解。更高浓度的维A酸类药物疗效均可能更好，但副作用亦较大。
图1. 额部闭合粉刺（引自：https://www.uptodate.com/）
图2. 面颊开放粉刺（引自：https://www.uptodate.com/）
使用注意事项：
维A酸的某些制剂（主要为一般性产品）不耐光，应在傍晚使用。
与过氧化苯甲酰合用时，维A酸也可能被氧化和灭活，因此建议两种药物在不同时段应用，而维A酸微球制剂、阿达帕林及他扎罗汀则无类似限制。
外用维A酸类药物与光敏风险增加相关，使用时注意采用防晒措施可减轻晒伤风险。
维A酸和阿达帕林为孕C类药物，他扎罗汀为孕X。
（二）过氧化苯甲酰
过氧化苯甲酰是通过释放氧自由基以杀死痤疮丙酸杆菌的抗菌剂，并有轻度粉刺溶解作用。过氧化苯甲酰治疗痤疮的浓度介于2.5%-10%。尚无报道此药的耐药性。
限制过氧化苯甲酰使用的因素包括浓度依赖性刺激、衣物着色和漂白、偶见接触性过敏。
（三）外用抗生素
外用抗生素积聚于痤疮患者毛囊，有推测认为是通过抗炎症机制及抗菌作用（减少皮肤痤疮丙酸杆菌的定植数目）发挥疗效。这些药物与过氧化苯甲酰联用效果最优，可增加疗效并降低耐药菌株的产生。因耐药性的发展，不建议抗生素单药治疗痤疮。
最常使用的外用抗生素包括过氧化苯甲酰、克林霉素、红霉素。磺胺醋酰和氨苯砜是另外的选择。1%克林霉素溶液或凝胶是目前治疗痤疮的首选外用抗生素。
外用抗菌剂与外用维A酸类药物的联合疗效比两者单药疗效更好，且推荐在维A酸类药物治疗炎性痤疮时增加一种抗菌剂。
（四）壬二酸
20%壬二酸通常具有抗菌、粉刺溶解和轻度抗炎症特性，同时可以抑制酪氨酸酶并能改善痤疮诱导的炎症后色素沉着，亦可用于敏感皮肤患者、Fitzpatrick IV型或以上的皮肤患者。可选用的制剂为15%凝胶和20%乳膏。
图3. 痤疮炎症后色素沉着斑（引自：https://www.uptodate.com/）
20%壬二酸乳膏同时对炎性和非炎性痤疮有效，对于轻至中度痤疮来说，其疗效与0.05%维甲酸乳膏、5%过氧化苯甲酰凝胶和2%红霉素相当。壬二酸是孕B类药物。
（五）水杨酸
外用水杨酸是一种备选的粉刺溶解药物，如果患者对外用维A酸类药物不耐受则可选用水杨酸。
二、口服制剂
（一）口服抗生素
多年来，系统应用抗生素是痤疮治疗的中流砥柱。系统性抗生素治疗可用于中重度炎症性痤疮，且应与外用维A酸类和过氧化苯甲酰联用。
有证据支持下述抗生素治疗痤疮具有疗效：四环素、多西环素、米诺环素、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX）、甲氧苄啶、红霉素、阿奇霉素、阿莫西林和头孢氨苄。
四环素类抗生素通过结合细菌核糖体30S亚基而抑制蛋白质合成。此类抗生素还具有显著抗炎作用，包括抑制趋化作用和金属蛋白酶活性。四环素类抗生素应作为中重度痤疮的一线治疗选择，除外其他禁忌（如妊娠、年龄≤8岁或过敏）。不少研究表明，多西环素和赖甲环素疗效通常优于米诺环素和四环素。
多西环素在1.7-2.4 mg/kg范围均有疗效。同时，亚抗菌剂量（如20 mg每日两次、40 mg 每日1次）的多西环素在治疗中度炎症性痤疮的患者仍然有效。
每种四环素类药物的不良反应各有不同。四环素类药物可有光敏性，多西环素较米诺环素更易致光敏。多西环素与胃肠紊乱相关性更大，且高剂量与更易出现症状。米诺环素与耳鸣、眩晕、皮肤/黏膜/牙齿色素沉着相关。米诺环素色素沉着在高剂量、长时间应用者更为常见。多西环素主要由肝脏代谢，对大多数肾功能损害患者是安全的。
图4. 米诺环素治疗后继发小腿蓝黑色色素改变（引自：https://www.uptodate.com/）
下列方法可缓解耐药：
仅在必要时使用抗生素。限定抗生素治疗时间（理想时间为3-4月）。若口服抗生素治疗后临床无改善则应停用。
若需要重新使用口服抗生素，只要此前的抗生素有效，就应当继续使用此品种。
避免单独使用抗生素（外用或口服），避免将抗生素用于维持治疗。
抗生素治疗开始时，开具过氧化苯甲酰。联用过氧化苯甲酰可减少抗生素耐药。
开具外用维A酸类药物。外用维A酸类药物应当在口服抗生素治疗开始时使用，两者的联合可改善治疗效果。此药在长期维持治疗中也有效果，且可减少对滥用抗生素的依赖。
（二）异维A酸
口服异维A酸是维A酸的异构体，其疗效已由大多数严重痤疮患者所证明——可减少皮脂分泌、痤疮皮损及痤疮瘢痕，同时可减轻焦虑及抑郁症状。
重度丘疹脓疱性痤疮/重度结节性痤疮，推荐异维A酸剂量为0.3-0.5mg/kg。聚合性痤疮推荐剂量可≥0.5mg/kg。治疗时间至少6月。为了避免治疗不充分，治疗时限可以延长。在对抗生素治疗抵抗或者停用抗生素后迅速复发的中度痤疮中，使用异维A酸也有效果。
异维A酸具有高亲脂性，进食时服用吸收最佳。异维A酸最普遍副作用为黏膜、肌肉骨骼及视觉系统受影响。标准治疗下，这些副作用为暂时性，停药后症状消失而无后遗症。
另外，异维A酸具有致畸性，并有维A酸胚胎病的风险。对于所有拟服用异维A酸的育龄期女性，每次就诊时均应详细告知各种可行的避孕措施。
图5. 重度结节性痤疮（引自：https://www.uptodate.com/）
图6. 结节囊肿性痤疮患者（引自：https://www.uptodate.com/）
（三）复方口服避孕药（COCs）
美国FDA迄今批准了4种用于痤疮治疗的COCs：乙炔雌二醇/诺孕酯、乙炔雌二醇/醋炔诺酮/富马酸铁、乙炔雌二醇/屈螺酮、乙炔雌二醇/屈螺酮/左甲基四氢叶酸盐，其治疗痤疮的原理是抗雄激素作用——在卵巢水平降低雄激素，提高性激素结合球蛋白水平以结合更多的游离睾酮，从而使睾酮不能结合及激活雄激素受体。
多项随机对照试验评估了COCs对痤疮的疗效。COCs可明显减少痤疮粉刺及炎症性皮损数目，但很难确定何种COC始终优于（如果有的话）其它种类。
对于需避孕或正经受痛经的痤疮女性，可在治疗早期即选择使用COCs，其他女性可在其它治疗方法效果不佳时加用。COCs可与其它口服制剂联合，如四环素类抗生素及螺内酯。
使用COCs会增加心肌梗塞、静脉血栓、宫颈癌、部分女性乳腺癌风险，同时青少年服用COCs可能导致骨量降低。
痤疮药物治疗副作用总结
目前，治疗痤疮的方案都较为成熟，且大部分用药的不良反应较少。局部用药所导致的皮肤局限性刺激症状，可在减量或降低频次后逐渐改善。全身用药的不良反应症状较为少见，然而少数严重的不良反应可威胁到患者生命安全，临床上需要引起警惕。综上，痤疮治疗的基本原则就是：改善痤疮症状的同时，最大限度地降低不良反应的发生率。
主要参考资料
[1] Nast A, Dréno B,Bettoli V, et al. European evidence‐based (S3) guidelinefor the treatment of acne - update 2016 - short version[J]. J Eur Acad DermatolVenereol, 2016, 30(8):1261-1268.
[2] Zaenglein A L, Pathy A L, SchlosserB J, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris[J]. J AmAcad Dermatol, 2016, 74(5):945.
[3]https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acne-vulgaris
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