胃复安致死亡，说明书给医生挖了个坑！
胃复安致死亡，说明书给医生挖了个坑！
案例回放
患儿，女，4岁。因饮食不当引起上腹部不适，非喷射性呕吐，给予肌注甲氧氯普胺（胃复安）10mg，共2次；口服胃复安5mg，共2次。
2h后患儿出现全身抽搐，双眼上翻，呈阵发性发作，每次持续约6min，抽搐间隔时间不定，以后每次抽搐时间逐渐延长，间隔时间逐渐缩短，并出现昏迷。
考虑为甲氧氯普胺中毒所致。给予吸氧、肌注654-2（山莨菪碱）2mg，20%甘露醇和50%葡萄糖交替静脉注射，并给镇静剂等治疗。最终抢救无效而死亡。
死因分析
1、甲氧氯普胺剂量过大
2010年《中国药典-临床用药须知》关于甲氧氯普胺的儿童用法与用量为：口服、肌内注射、静脉注射，一日0.2~0.3mg/kg，分2~3次给予。
该案例报道中缺少患儿体重。根据2~12岁儿童体重估算公式（体重=年龄×2＋8kg）计算，4岁患儿的体重约16kg，每日总剂量不宜超过4.8mg。
该患儿应用甲氧氯普胺明显过量，2h内连续给药达30mg，是中国药典规定剂量的6.25倍。
2、抢救药品选择不当
该患儿死亡的原因，既与甲氧氯普胺的用药剂量过大有关，也与甲氧氯普胺中毒后抢救药品的选择不当有关。
甲氧氯普胺是一种多巴胺受体拮抗剂。大剂量或长期应用，因阻断多巴胺受体，导致乙酰胆碱受体相对亢进，而导致锥体外系症状（尤其是儿童和年轻人），严重者可致死亡。
甲氧氯普胺用药过量时，应使用抗胆碱药（如盐酸苯海索）或抗组胺药（如苯海拉明）治疗。654-2（山莨菪碱）不易通过血-脑脊液屏障，不宜用于甲氧氯普胺用药过量的抢救。
医生无所适从
甲氧氯普胺——药品说明书
肌注或静注：6岁以下每次0.1mg/kg，6～14岁一次2.5～5mg。口服：5～14岁每次用2.5～5mg，每日3次，餐前30分钟服。小儿总剂量每日不得超过0.1mg/kg。
甲氧氯普胺——中国药典
2010年《中国药典-临床用药须知》关于甲氧氯普胺的儿童用法与用量为：口服、肌内注射、静脉注射，一日0.2~0.3mg/kg，分2~3次。
药品说明书和中国药典是临床用药的法律依据，但是，两种法律文件对甲氧氯普胺儿童用法用量的规定不一致。中国药典中的每日总剂量是说明书的2~3倍。
说明书挖个坑
药品说明书中有关儿童的用法用量：
甲氧氯普胺口服：5～14岁，每次用2.5～5mg，每日3次。即每日总剂量7.5~15mg，最小日剂量为7.5mg，最大日剂量为15mg。
按《中国药典-临床用药须知》规定的儿童最大日剂量（0.3mg/kg）计算，甲氧氯普胺药品说明书所推荐的最小日剂量7.5mg，仅适用于体重超过25kg以上的5~14岁的儿童。
温馨提示
1、甲氧氯普胺有首关代谢，血浆峰浓度有显著的个体差异，绝对生物利用度波动范围为30%~100%。成人每日剂量不宜超过0.5mg/kg，否则易引起锥体外系反应。
2、小于5岁的儿童：甲氧氯普胺每日剂量不超过0.1mg/kg；5~14岁的儿童：每日剂量不超过0.3mg/kg。
3、甲氧氯普胺引起的锥体外系反应多见于儿童和年轻人，约70%发生于女性。14岁以下的儿童，应谨慎使用胃复安。
4、甲氧氯普胺过量症状：眼球震动，双眼上翻、，头部、面部、颈部、背部肌肉抽搐，牙关紧闭、舌头变蓝；昏睡状态，神智不清等。
6、甲氧氯普胺药物过量时，应使用易通过血脑屏障的抗胆碱药物，如苯海索、苯海拉明。
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来看看以下的这 8 种情况，笔者带你从药物作用机制、药物说明书、指南等多个角度认识甲氧氯普胺临床应用中的争议，并给出作者认为最合理的应用建议。
附基础知识：
甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵等），为多巴胺 2（D2）受体拮抗剂，同时还具有 5-羟色胺 4（5-HT4）受体激动效应，对 5-羟色胺 3（5-HT3）受体有轻度抑制作用，具有中枢性镇吐作用，可促进胃和食管蠕动。
甲氧氯普胺能否用于乳腺肿瘤患者？
说明书用药禁忌：不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳腺癌患者。
分析：甲氧氯普胺可使雌激素的相对含量及活性增高，导致雌二醇长期过度刺激乳腺组织，造成乳腺病变。ESMO 和 ASCO 止吐指南均没有推荐胃复安用于乳腺癌患者化疗后出现的恶心、呕吐。
争议：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）》有推荐使用 [1]，美国指南及《马丁代尔药物大典》未将乳腺癌列为其禁忌用药。
建议：对于乳腺癌患者避免使用，换用 5-羟色胺抑制剂，若其它止吐药效果不佳或爆发性呕吐可临时使用。
甲氧氯普胺能否用于孕吐？
说明书孕妇用药：有潜在致畸作用，孕妇不宜使用。
争议：《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）》推荐常用药物中提到：甲氧氯普胺整个孕期均可使用，没有证据显示对胚胎、胎儿、新生儿有不良影响 [2]。有文献证实，甲氧氯普胺用于妊娠早期出现的呕吐是安全的 [3]。
建议：对于妊娠期呕吐可以选用胃复安，但应关注其嗜睡、口干、尿酮症等不良反应。
甲氧氯普胺能否用于消化道出血患者？
说明书用药禁忌：胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔，可因用药使胃肠道的动力增加，病情加重。
特殊情况：内镜止血的情况下有利于改善视野 [4]（国内指南未推荐，有推荐红霉素 [5]）。
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说明书注意事项：对晕动病所致呕吐无效。
分析：晕动病是以前庭和自主神经反应（不平衡）为主的症候群，主要治疗药物为抗胆碱（东莨菪碱），抗组胺（茶海拉明），钙拮抗剂（氟桂利嗪）等，同时也提到胃复安（有一定作用）[6]。
建议：对于晕动病所致呕吐不首选胃复安。
甲氧氯普胺能否与山莨菪碱联用（或阿托品）？
说明书药物相互作用：与抗胆碱能药物和麻醉止痛药物合用有拮抗作用。
特殊情况：对于胆绞痛伴有呕吐的病人，二者的作用相辅相成。
理由：甲氧氯普胺对胆道平滑肌的作用与胃肠道不同，不但不兴奋，对胆管括约肌还有松驰作用，调整胆管运动和胆汁分泌；另外，它还有镇静、治疗腹痛的作用。
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地高辛说明书：甲氧氯普胺因促进肠道运动而减少地高辛的生物利用度约 25%。
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说明书用法：肌内或静脉注射。
《国家处方集（2010 版/2013，儿童版）》及《临床用药须知》（2010 版）关于甲氧氯普胺用法与用量：肌内注射、静脉滴注，必要时使用，用于不能口服或治疗急性呕吐。因此甲氧氯普胺可以静脉滴注（一次，10～20 mg）。
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