老年患者PICC置管术后
穿刺点渗液
其他
清晰图解：PICC并发淋巴管渗液，导管是拔是留？
穿刺点渗液是 PICC 置管后的并发症之一。穿刺点渗液可造成敷料脱落，增加感染机会，给临床护理工作带来很多困扰，也给患者带来不少顾虑。
案例讨论
PICC 置管术后淋巴管渗液，导管是拔是留？
案例介绍：患者谢某，男性，恶性肿瘤。2018-07-27 在 B 超引导下左上肢贵要静脉置入 PICC 导管一根，次日，责任护士在更换敷贴时发现局部有透明澄清的液体渗出。
以下为穿刺点渗液的图片。
责任护士俏俏考虑该患者的导管渗液原因为淋巴管损伤所致，予明胶海绵局部按压，外用透明薄膜敷料固定导管。下图为采用明胶海绵压迫后的图片。
但令俏俏感到困惑的是，患者问了「一系列」的问题：为什么会发生渗液？有没有影响？会不会好？多久才能好起来？
俏俏告诉病人：PICC 置管是一种有创操作，是有可能损伤到皮下淋巴导管导致渗液，以前也有病人发生过，但到底多长时间会好还真的不能确定。
患者对此解释表示不理解和不接受，要求将刚刚留置才一天的 PICC 导管拔除，还说要去问问*院长（*院长认识介绍入院的）是怎么回事。
由于 PICC 并发淋巴管渗液而要求拔管的已不止一例，拔或不拔常常令护士左右为难。最后，责任护士予更换敷贴并告知观察几天后才勉强接受保留导管。
临床上遇到这样的并发症，不仅是病人担心，护士也很困惑。
为此，针对临床上经常会遇到的几个问题进行整理，以便临床护士对患者进行宣教和解释。
五问五答：PICC 并发淋巴管渗液的原因及处理问题
1、PICC 置管为什么会发生渗液？
须知，任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤，从而发生渗液。据国内文献报道穿刺点渗液的发生率在 3.4%。
PICC 穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺方法和过程、导管维护、纤维蛋白鞘形成等因素有关。
特别是采用超声引导结合改良塞丁格技术置入时，常规用手术刀在穿刺点扩皮，若切口扩大可致 PICC 导管与周围组织存在间隙，使组织液从穿刺处渗出，尤其是老年或营养不良者更难愈合。
（图片说明：应用塞丁格技术置入 PICC 问题）
2、如何确定渗液与淋巴管损伤有关？
在穿刺血管周围腔隙中有淋巴管通过，尤其是多次穿刺或送管可穿破淋巴管导致淋巴液渗出，淋巴液呈淡黄色或无色。
如左图为清亮无色渗液，发现漏液时间为置管术后第 2 天；右图为淡黄色漏液，发现时间为置管术后第 4 天。
渗液与置管静脉选择有关吗？
有文献报道，PICC 置管首选贵要静脉，穿刺时易损伤淋巴管。
（穿刺静脉示意图）
超声引导下留置 PICC 管宜选择患者的上臂作为置管部位，因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，故首选贵要静脉。
但在腕及前臂前面淋巴管形成约有 30 个集合淋巴管，分桡侧群、尺侧群和中间群，收纳中环小指淋巴注入肘浅（滑车上）淋巴结，而肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉。
研究显示，若穿刺者对解剖位置不熟悉或反复地静脉穿刺，难免有时会损伤浅表淋巴管，造成穿刺点持续渗液。
3、出现 PICC 渗液时，要不要拔管？
出现 PICC 渗液时，切忌盲目拔管！先仔细分析原因，给予相应处理，通过处理后，仍有少量持续渗液，但无局部不良反应者，可保留导管并继续观察。
方法 1：局部加压包扎。
穿刺点采用 6~8 层 2 cm×2 cm 小方纱加压固定，透明贴膜外用自粘性弹力绷带外固定。
但需注意压迫力度及压迫时间的控制，松紧程度以肢体远端不出现浮肿为宜，日间可以每 2 小时放松一次，每次 15 分钟。
方法 2：明胶海绵。
对于纱布压迫效果欠佳者，可以将明胶海绵代替小方纱压迫，其余通方法 1。
方法 3：水胶体溃疡贴。
内层用水胶体溃疡、外层用透明薄膜敷料固定。具体参见问题 4 中的 2 个案例。
方法 4：止血药物+小方纱。
对于凝血功能差者，可遵医嘱予凝血酶粉或云南白药粉涂于穿刺点，再覆盖以小方纱（注意无菌操作），外贴透明贴膜。渗液量多时，可用泡沫敷料代替透明贴膜。
备注：除方法 4 笔者未曾使用外，其余方法均有使用，其中最常使用的是方法 3。
4、出现淋巴渗液时，有不拔管的案例吗？
有图有真相，分享 2 个案例。
案例 1：经处理渗液停止，导管继续保留。
患者，梁某，女性，乳腺癌术后。于 2018-01-25 置入 PICC 导管，根据维护记录本上的记录，次日出现淋巴管渗液。
刚开始在其他科室采用明胶海绵或小方纱需要每 1-2 天更换敷贴一次，后采用「水胶体溃疡贴+透明敷料」进行换药，能维持每周换药 1~2 次，约 2 个月后渗液停止，后续未再出现渗液。
该患者因化疗后免疫力低下等原因，并发导管局部感染，于 2018-07-01 拔除导管。
案例 2：经处理渗液未止，继续保留使用。
患者，梁某，女性，教师，直肠癌术后。首次在本病区维护时（2018-02-12）已经存在穿刺点渗液，见下图左。
后续采用「水胶体溃疡贴+透明敷料」进行换药，根据出汗及渗液情况，一周换药 1~2 次。
留置期间曾因在足浴店按摩敲背后并发机械性静脉炎，经积极处理后愈合。下图右为 2018-07-28 所拍图片，可见穿刺点已形成肉芽肿，但无明显感染症状。
目前继续带管使用中。
（图片说明：
分别为 2018-02-12、06-14、07-28 所拍图片）
备注：该患者既有淋巴管渗液，又对导管过敏，因此导管渗液一直存在。由于病人和家属能够理解和配合，根据渗液情况会及时调整换药间隔，目前继续带管使用中。
5、PICC 渗液时，能预防吗？
穿刺点渗液的发生会增加患者非计划维护次数，降低患者带管质量，增加医疗花费。
因此，为减少 PICC 穿刺部位渗液的发生，置管前应全面评估患者的病情，积极治疗原发病，置管过程中合理选择静脉、掌握穿刺及送管技巧，提高一次置管成功率，置管后规范化导管维护。
特别提醒：在置管前须向患者和家属就置管利弊进行交代，使其有心理准备，而不能一味强调置管的好处。
参考文献：
1、钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学第 3 版.
2、谷心灵, 王玲, 等. 1 例经外周静脉置入中心静脉导管置管后患者渗液的循证护理. 现代临床护理，2017，16（3）.
3、申屠英，赵锐祎，陈春芳.27 例 PICC 穿刺部位渗液的原因分析及护理对策 ［J］. 中华护理杂志，2011，46（2）.
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案例分析｜老年患者PICC置管术后穿刺点渗液
性别：男，年龄：92岁。入院诊断：肺部感染、慢性肾功能不全、输尿管恶性肿瘤伴肝转移。
患者既往有输尿管恶性肿瘤伴肝转移，无药物过敏史。
患者入院时消瘦，双下肢凹陷性水肿3度，白蛋白25.9g/L。因需长期输液治疗，外周静脉穿刺困难，在B超引导经右贵要静脉植入4FrPICC，手术顺利。置管第二天起，穿刺处开始出现渗液。
穿刺点渗液是PICC置管后较常见的一种并发症，通常发生在置管后1周以内，一旦发生很难有有效的治疗方法。可以通过推注生理盐水、血管造影、渗液性质判断渗液原因。
穿刺过程中损伤淋巴管。尤其是多次穿刺或送管过程损伤淋巴管导致淋巴液的渗出。
纤维蛋白鞘形成。置管后，血管内膜损伤，激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞粘附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转成纤维蛋白。纤维蛋白鞘形成，包裹导管头端，影响药液的输注方向，导致渗液的发生。
疾病因素：当患者血中白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗，引起周围组织浮肿，导致组织液从置管处渗出。患者极度消瘦及抵抗力低下时皮下脂肪少，皮肤弹性差，置管后局部组织愈合速度慢，导管与血管壁之间不紧密。
导管损伤的可能：血管内靠近穿刺点处的导管破裂，可导致穿刺点渗液，在输液时尤为明显。
穿刺点切口过大：穿刺过程中在穿刺点扩皮，致切口过大，导致PICC导管与周围组织存在间隙，使组织液从穿刺处渗出。
置管第二日，患者PICC置管处少量渗液，为无色透明液体，抽回血通畅，静脉推注生理盐水无阻力，上臂肿胀不明显，予无菌纱布覆盖换药1次。
置管第四天，患者24h尿量为100ml，四肢肿胀，为2级3度，右前臂较左前臂明显，右上肢臂围19.3cm（置管前19cm）。由于患者病情不稳定，未能行血管彩超检查排除血栓可能。PICC置管穿刺点处渗液多，予以抬高置管侧肢体，无菌纱布加压覆盖换药1次。
置管第五日，患者一般情况差，家属要求自动出院，予以拔除PICC导管。
置管前评估 ：全面评估患者的年龄、病情、血管情况、肝功能、凝血功能等指标，如白蛋白＜30g/L，应积极给予对症治疗。
严格操作步骤 ：遵循无菌操作原则，动作轻柔、准确，穿刺置管尽量确保一次性完成。尤其对于老年病人，可尝试使用钝性分离送鞘法，以减少渗液的发生。
可将渗出液送检验科化验。如果确定是淋巴管损伤，目前尚无好的处理方法，只能加强换药，防止感染发生。可以使用无菌小纱布对穿刺点进行局部加压，然后贴上无菌透明薄膜固定，根据渗液情况定期换药。渗液较多者还可以用弹性绷带加压包扎，松紧程度以肢体远端不出现水肿为宜。
纤维蛋白鞘形成一般发生在置管后7-10天，可予5000u/ml尿激酶溶液封管。
考虑导管破裂时，予边冲管边缓慢拉出导管，寻找导管破裂处。根据综合评估情况，如可以继续使用，修剪导管并更换连接器。
PICC穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺方法及手术情况、导管维护、纤维蛋白鞘形成等有关。出现PICC渗液时切忌盲目拔管，应仔细分析原因，给予相应处理，同时，要加强观察，防止感染的发生。
参考文献：
[1]申屠英琴,赵锐祎,陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J].中华护理杂志,2011,46(2):131-132.
[2]侯雪琴,季英.PICC置管渗液的研究进展[J].护士进修志,2015,30(15):1365-1366.
[3]赵林芳,曹秀珠,王雅萍,等.改良送鞘法降低PICC置管相关渗血渗液发生率的临床研究[J].护理与康复,2017,16(3):203-206.
[4]张纯,王成林.PICC置管后穿刺点渗液原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2015，30(21)：
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