心脏骤停使用肾上腺素，不到 1% 的人能活着离开医院？
2018 年 7 月 18 日，《新英格兰医学杂志》刊发了一项研究结果
院外心脏骤停在使用了肾上腺素后，只有不到 1% 的人能活着离开医院；即使幸存下来，发生严重脑损伤的几率也增加了 2 倍。
截图来源：NEJM
此文一出，在医疗界引起轩然大波！
肾上腺素是最早应用的血管活性药物之一，也是心肺复苏的首选药物。那临床上遇到患者心跳骤停，肾上腺素真这么危险吗？
心脏骤停后，「内源性血管活性收缩物质」释放不足而失去自身血管调节作用。
从冠脉循环的生理特点来看，动脉舒张压的高低及心脏舒张期的长短是影响冠脉血流最重要的两个因素。
心外按压的主要目标就是实现早期冠脉血流的再灌注，但是心外按压所产生的心排量太低，仅为正常心搏排出量的 10%～20%，正常冠脉血流的 5% 及正常脑血流量的 15% 左右。
显然，光靠心外按压，并不能保证心、脑等重要器官的血供需求。
既然如此，何不考虑下「外源性血管活性药物」？
外源性血管活性药物可以降低远端大动脉的径流，增大体循环外周阻力，致主动脉舒张压增高，从而进一步提高冠脉灌注压。
而肾上腺素能够直接兴奋 α 和 β 受体，心脏血管 β1 受体兴奋，可使心肌收缩力加强，心率加快，心排血量增加，作用于冠脉上的 β 受体，引起冠脉舒张。
正因如此，肾上腺素登上了心肺复苏抢救的历史舞台。
1906 年，肾上腺素首次应用于心肺复苏。研究者 George Crile 明确提出：在心肺复苏过程中，应将患者舒张压维持在 30～40 mmHg 水平以保证心肌的有效灌注。
此后多项研究也表明：主动脉舒张压低于 40 mmHg 时，几乎全部复苏失败；维持在 40 mmHg 以上，80% 患者可复苏成功。同时，冠脉灌注压超过 15 mmHg 时，心肺复苏的成功率也随之增加。
话说回来，单用肾上腺素真的效果更佳吗？
1963 年，Joseph S. Redding 等通过动物心肺复苏实验发现：单用肾上腺素或者肾上腺素与β受体阻滞剂联合使用均可以获得 100% 的复苏成功，但若将α受体阻滞剂与肾上腺素联合使用则仅有 27% 复苏成功。
肾上腺素虽然兼具 α 和 β 受体兴奋作用的药物，但在心肺复苏时，其增加心、脑血供的作用主要是通过兴奋 α 受体产生作用。
相较纯 α 受体兴奋剂，肾上腺素还能更胜一筹吗？
Brown等通过脑的区域血流测定，证实去氧肾上腺素不如肾上腺素导致的血流增加幅度大；
Jude 等比较各种缩血管活性药物，发现不论其剂量大小，肾上腺素所产生的动静脉压力梯度最大，且除颤后室性心律失常发生率较去甲肾上腺素等低。
果然，肾上腺素具优势！
肾上腺素最佳的给药时机也一直存在争议。
AHA 和欧洲复苏指南推荐：仅在第二次或第三次除颤无效后分别注射肾上腺素。
目前已有多项关于患者存活情况与肾上腺素给药时间关联的临床研究。详情如下：
2014 年，Donnino MW 等通过分析 25095 例初始为不可除颤心律的院内心脏骤停成年患者。
结果表明：使用第一剂肾上腺素的中位时间为 3 分钟（四分位间距 1～5 分钟），随着肾上腺素间隔时间的增加，患者的出院存活率和神经系统预后均逐步下降，。
2015 年，Andersen LW 等的研究表明：在初次除颤 2 分钟内给予肾上腺素的患者，可能导致生存率下降。
早期使用肾上腺素还与自主循环恢复几率的降低以及器官功能的良好结局减少相关。除了颅脑和冠状动脉微循环血流减少外，在心脏骤停的前几分钟内过早给药，肾上腺素引起的心肌需氧量增加可能也是有害的。
2016 年，日本一项研究观察研究根据肾上腺素不同的给药时间，将 20420 名应用肾上腺素的院外心脏骤停患者分成四组，早期肾上腺素组（5～18 分钟），中期肾上腺素组（19～23 分钟），晚期肾上腺素组（24～29 分钟）和极晚期肾上腺素组（30～62 分钟）。
结果表明：与晚期肾上腺素组相比，早期组患者的 CPC1-2 级恢复率最高，其次是中期组，而极晚期组患者的神经系统结局是最差。
目前指南推荐的用于心脏骤停复苏的肾上腺素推荐用量为每 3～5 min 静脉注射 1 mg。
这一「标准」剂量是怎么来的？
20 世纪 50～60 年代是心肺复苏研究的初始阶段，并没有所谓标准剂量的基础研究。
1961～1968 年，Redding JS 和 Pearson JW 在动物实验中尝试注射 0.5～1 mg 的肾上腺素，并取得了相当大的突破。1973 年，美国心脏学会在制定规范指南时，也沿用了这一剂量。
但在 20 世纪 80 年代，国内外学者陆续报道了标准剂量无效时，给予大剂量肾上腺素心肺复苏成功的案例。有学者认为：心脏骤停后，随着组织缺氧的延长，肾上腺素能受体功能恶化，敏感性降低，需要更大剂量的肾上腺素才能激活。
1992 年，心肺复苏指南在推荐首先使用肾上腺素 1 mg 标准剂量，同时接受了更大剂量的给予意见，以递增剂量（1 mg、3 mg、5 mg……）或者采用中间剂量 5 mg，或依照体重标准的大剂量（0.1 mg/kg）。
指南如此推荐也是历史上第一次。
目前，大剂量肾上腺素的给药方法有 3 种：
持续法：首剂就给予大剂量，以后则以相同剂量重复使用；
倍增法：首剂给予标准剂量，若无效则从第二剂开始以比上一剂 1 倍的剂量使用；
递增法：首剂给予标准剂量，从第二剂开始以比上一剂增加 2 mg 的剂量使用。
虽然大剂量肾上腺素可以提高心肺复苏的自主循环恢复率，但大剂量肾上腺素并不能明确提高心肺复苏患者的存活率以及降低中枢神经系统损害的发生率。
因此，笔者仍然建议按推荐剂量使用。理由有三：
这样可以使心脏骤停发生时间短、肾上腺素能受体仍然敏感的患者尽量避免盲目大剂量应用肾上腺素带来的副作用。
大剂量肾上腺素强烈激动β1 受体可以加大心肌做功，增加心肌耗氧量，产生恶性心律失常，减少心内膜下血供，以及复苏后容易产生心功能不全；
肾上腺素亦可以提高 Na-K-ATP 酶活性使骨骼肌产生过量乳酸，不利于预后。
早期有关肾上腺素动物实验结果显示，肾上腺素对心律、血压及主动脉舒张压的峰值作用时间为静脉注射后的 1.5～2 min，通常 5～6 min 代谢衰竭，因此，选择间隔 3～5 min 给药，这一标准一直延用至今。
近年一项系统评价中，将肾上腺素平均给药间隔定义为初始肾上腺素给药时间和复苏终点之间的时间除以初次给药后接受肾上腺素总剂量。与平均给药间隔 4～5 分钟相比，给药间隔越长的患者出院存活率越高。这与台湾的一项小型单中心研究结果相一致，也同样发现肾上腺素给药间隔缩短与临床不良结局有关。
2017 年 Hoyme DB 等通过分析 1630 例院内心脏骤停儿童，将平均给药间隔分为 1～5 min，5～8 min 和 8～10 min 组。结果显示，与 1～5 min 给药间隔相比，5～8 min 和 8～10 min 给药间隔组的出院存活率更高，分别为 1～5 min 给药间隔组的 1.81 和 2.64 倍。
从临床观察结果来看，肾上腺素的给药间隔既不能太早也不能太晚，但这也仅限于观察性研究，证据级别还不够充分。因此，指南还是基于当年的动物实验结果，推荐每 3～5 min 给药。
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今天是我这个月的第 4 个值班。
下了手术之后，我跟往常一样，拎着沉重的背包赶往值班室，边走边想，「希望不要半夜收急诊病人，病房病人平稳点就好……」
推开值班室的门，师弟已经点好了饭，没吃几口，电话响起来了。
再也没有一个铃声比值班的电话铃声更熟悉了，这声音尖锐而急促，尤其是在夜深人静的晚上。
电话里传来住院总的声音：「今天你们手术那个病人心脏骤停了，在抢救，快来！」
我第一时间没反应过来，才下手术就心脏骤停？于是再确认性地问了一下：「是 21 床吗？」
「是的。」
我心里咯噔了一下，急忙起身拿起白大褂向 1 号楼外科监护室冲去。
01
在去监护室的路上，我不断地问自己：「怎么会这样？」虽然手术很困难，但 5 个多小时的手术，术中还算平稳，他也没有心脏基础病史，怎么会突然心脏骤停了呢？
想到这里，我已经气喘吁吁的到达监护室门口。
所有 ICU 值班的医师都已经围在 4 号病床，ICU 住院总田医生正在做心外按压，胃肠外科住院总查医生在挤捏安放在腹腔的那 8 根腹腔引流管，试图看看是否是因为术后腹腔大出血……
看到我进来，查医生问道：「患者术中情况如何？」
「还行，虽然困难，但算平稳。腹引如何？」
「没多少东西，引流管没看到明显的腹腔出血。相关检查和诊断性腹穿都做了，没有发现问题。」查医生一边挤捏着管子，一边回答。
我也蹲下看了一下引流袋，确实不多，引流颜色也还行。
说话间，心电仪上显示病人室颤了，「准备除颤！」田医生说着已经拿起了除颤仪，「快，继续胸外按压，不要停！」
我看了一眼血气分析：pH 7.023（正常 pH 值为 7.35～7.45），严重的酸中毒，乳酸已经 10.04 mmol/L 了。
乳酸值越高，预后越差，这是每个医学生都知道的基本常识：
乳酸水平超过 10 mmol/L，死亡率高达 90%，
乳酸水平超过 13 mmol/L，死亡率高达 98%，
乳酸越过了 15 mmol/L，这条死亡线估计很难过来了。
当然，这只是初步的估计，最终预后还是要看后续的乳酸变化。
02
初步了解情况后，我赶紧向上级汇报：「病人术后入 ICU 平稳，1 小时候后出现窦速，此后血压有下降，然后突然出现血压测不到，心脏骤停，心梗各项指标无明显异常，诊断性腹穿也没什么发现……」
「知道了，先积极抢救，我马上就到。」
20 分钟后，我们医疗小组的成员已经全部到位：上级医师钱医生、主治医师闵医生还有我们 3 位住院医师，接手后续抢救，替换着做胸外按压。
「我来换着按」，说着我冲上前去。胸外按压是技术活也是个体力活，为了保证有效的按压，我的手在病人胸前反复起伏，嘴里默数着「24、25、26……」，眼睛不时地看着监护仪，以判断我的每一次按压都是有效的。
患者身上的皮肤是冰冷的，仿佛没有一点温度，我不愿意去盯着病人的脸，不是因为害怕，而是因为遗憾。
这是我多么熟悉的一张脸，近一个月的病魔和疼痛已经将这张平静、善良的脸折磨成如此焦脆。他的脸是苍白的，没有一丝血色，身上的皮肤是花斑状的，我心里很清楚这是休克衰竭期的典型表现。
「把手松开，看一下是否有自主心律。」钱医生说。
我松开已经全是汗的手，盯着监护仪，「不行，没有自主心律，血压也没有。」说着继续胸外按压。
「再推肾上腺素。」 我看了护士一眼，「把冰帽戴上。」
03
「化验检查有什么提示吗？」 钱医生翻着患者的化验单。
「血象接近三万，患者术前就有很重的感染，肌红蛋白和 BNP 是高的，不像急性心梗，应该是继发改变。」
「这可能是什么原因？怎么进展这么快？」
「也许是感染性休克，病人情况这么重，急诊手术，手术时间又长，打开感染病灶，毒素经腹膜快速吸收入血。」
对于感染性休克，大家应该都知道这几点：
在补液的基础上首选的血管活性药为去甲肾上腺素；
心肺复苏过程中需要及时纠正酸中毒，并及时的补充钙和镁，因低钙和低镁，心肌兴奋性增高，易激惹发生心律失常；
复苏开始的早期积极注意脑保护，应该冰帽低温、利尿脱水及大剂量肾上腺素等治疗以维持脑循环，减轻脑水肿，改善脑功能恢复。
「各静脉通路快速补液。」
田医生已在第一时内给患者建立起来了多条静脉通路，这是保证抢救的第一生命通道。
「去甲肾上腺素泵起了吗？」
「已经用起了。」 护士答道。
04
又半个小时过去了，血气分析结果越来越差，pH 6.79，乳酸已经 17.05 mmol/L 了，我心里不由得一紧，心想「糟了，这下没机会了。」
「继续快速补碳酸氢钠。」
「再推肾上腺素。」
监护仪上闪烁的曲线和数值依然没有变化，没有自主心律，血压仍测不到，患者瞳孔也已经逐渐从 3.5 mm 变成了 5 mm，没有了对光反射。
现场的气氛越来越沉默，大家都表情凝重，但每个人手上都没有停。
血气出来了，一个护士那张单子跑了过来，所有人的眼光都聚集在那张血气单子上，仿佛是最后的希望。
「pH 6.92，乳酸 19.31 mmol/L」
「抢救多少时间了？」
「已经一个半小时了」
「大家都尽力了，但情况越来越差，我们再次去跟家属沟通一下。」
钱医生说完，和闵医生一起走向监护室门口。
05
大家都互相看了一眼，眼神中有失望、疲倦和无奈，大家依然继续着抢救工作，此时门外已经传出来家属的哭喊声。
我知道家属此刻的心情，脑海中突然浮现出在手术室跟患者麻醉前的最后一次对话：「怎么样？害不害怕？」
他痛苦的表情中依然露出笑容大声的回答我说：「我不害怕，真的，我一点都不害怕，我是信任你们的！」
我也摘下了口罩，露出笑容握着他的手说：「好，你闭着眼睛好好睡一觉，其他事情交给我们了。」
06
「乳酸水平已经超过 20 mmol/L 了，仪器已经检测不出了。」护士的话音打断了我的思绪。
「知道了。」我看了一眼监护仪，钱医生和闵医生依然在跟家属沟通，门外传来一阵阵家属哭泣的声音。
「家属考虑放弃抢救，已经喊车过来了，我们准备一下签字吧。」 钱医生走了进来，说完看了一眼大家，我们几个住院医师和实习同学依然默默守在病人床边，重复着抢救步骤，没有停。
不甘心，心里一万个不甘心，我们奋战了一个下午才把手术拿下来，患者本身也没有心肺基础疾病，难道就这么快走了。
「再让我来试试。」我来到床边换下满身是汗的师弟，我边按边对自己说，再累也要务必保证每个按压动作的标准，这是我给我自己的最后一搏。
我大声问道「已经推了多少支肾上腺素了？」
「已经 16 支了。」
「至少给我推够 20 支！」这并不是什么标准，也没有哪个指南这样规定，但是，这是我给自己的一个交代，不够 20 支，我总是不甘，「再推肾上腺素，快速补碳酸氢钠。」
我看着监护仪上显示的心率和血压，我知道这都是我按压的结果，口里继续默数着「1、2、3……30……」
「已经推够 20 支了。」护士说道。
我没有说话，但我知道这意味着什么。
几秒钟的沉默后，我依然继续胸外按压着。病人既往没有任何基础疾病，在抢救初期也很快稳住了血压，按理说，抢救回来的几率应该是很大的。
现在，我还不想放弃。
07
就在我们最看不到希望的时候，看了一眼心电图，突然有自主心律了，我将手完全从患者胸壁上了抬起，再次看了一眼监护仪，「是自主心律，略宽大的 QRS！」我对自己说道。
「快摸一下大动脉！」我对护士喊道，我怕我自己摸到的都是假象。
「很微弱。」
「赶紧继续。」说完我立马又开始了胸外按压。
「推利多卡因。」
「再来一只肾上腺素」，这一只肾上腺素仿佛是给了我一样，刚刚的累意全无。
「准备推钙和镁。」
当我松开手那一刻，奇迹发生了，病人恢复心跳了，自主心率 102 次/分，血压 108/72 mmHg，赶紧摸了一下大动脉，有明显的搏动，我整个人一下子都兴奋开了。
看着监护仪上快速跳动的心率，我激动的立马冲出去喊闵医生。
08
「真的有了？」 闵医生一路小跑过来，「不知道能不能稳得住？」
「只要能稳住一个小时以上说明真的恢复了。」
「赶紧继续输血浆和胶体，抽血气，纠正内环境，再补碳酸氢钠。」
「备用碳酸氢钠快用完了。」护士回答说。
「快开医嘱，马上去药房领。」
「马上就要用上，备用不够，我先去我们 ICU 借。」 说完我就冲下了楼下的胸心外科 ICU 拿了两瓶碳酸氢钠。
又快速灌了一瓶碳酸氢钠后查血气：pH 7.23，有好转，但乳酸依然超过 20 mmol/L。
「虽然心跳复苏回来了，毕竟时间太长，不知道脑损伤重不重，看一下瞳孔。」闵医生说道。
我赶紧拿着电筒去看瞳孔，「比之前缩小了」
「真的？」闵医生赶紧上前来再次确认，「真的缩小了，而且还略有对光反射了」
「要是脑损伤太重，就算抢救过来了，那也是对家庭的巨大负担。」
「现在如何进一步加强脑保护？」我问。
「已经电话神内科急会诊。」
09
「会诊说只要患者血压能够稳住，就可以用甘露醇。」吴医生说完拿着手电筒又去看了看患者的瞳孔。
「好的，现在都是用大剂量血管活性药物维持着的，先稳一会，用一次甘露醇。」
「乳酸水平还这么高，现在的重点是积极纠正内环境，内环境不稳定迟早还要出问题。」钱医生明确了我们抢救第二阶段的主要任务。
对心跳骤停的患者，第一关是及早有效的心肺复苏联合血管活性药物促进自主心律恢复，现在这一关我们已经过了，而第二关，则是积极纠正内环境紊乱，保护重要脏器功能。
患者低体温的厉害，赶紧给予保温，又拿来一床被子盖上，继续纠酸、补液、调整电解质紊乱，稳定内环境，又开始了新一轮的苦战。
此时已经夜深人静，空荡荡的走廊里只穿梭着我们几个人的背影，终于可以坐下来缓口气了。
虽然大家很累，但我们还在兴致勃勃的讨论着刚刚不可思议的奇迹，内心满满的自豪感和成就感。
「大家今天辛苦了，大家早点回去休息。」
「是的，今天我值班，有什么我随时可以上来处理，也随时向大家汇报。」
10
我躺在值班室的床上，心中久久不能平静，我也为我今天的表现感到骄傲，但更多的是当心半夜会不会再次出问题。
想到这里我起身穿起白大褂，朝外科 ICU 走去，今晚我要看最后一项指标。来病人床前，看着尿袋里那清亮的 400 mL 小便，心里如石头般落下，拿起手机给钱医生和闵医生回了一条短信：「小便很好。」
第二天一大早，微信群里传来闵医生兴奋的消息，说病人醒了！！
太好了，不可思议，我坐在办公室的椅子上看着微信笑了笑，风从窗口吹来，夹杂着雨后清新和泥土的味道。
雨过天晴，今天应该是个好天的！
故事到此暂时告一段落，患者目前已经恢复良好，康复出院。
这可以说，是一个奇迹。
11
当然，这个故事并不是鼓励每个医生遇到心跳骤停都盲目抢救，很多时候，需要具体病例具体分析。
院内心脏骤停的发生率约为 1.5 ‰，但抢救的成功率及抢救成功后的存活率都较低。而院内心脏骤停抢救成功的关键，在于及时准确地识别心脏骤停和早期有效的心肺复苏。
首先，本例患者心脏骤停的第一时间及时有效的行正压通气和标准的胸外按压，使平均动脉压始终维持在 70 mmHg 以上，为复苏成功提供了基础。
其次，该例患者心脏骤停的原发病因为感染性休克，术前并没明确的心肺基础疾病，而是因低血压所致的心跳骤停，抢救成功的几率相对较大，这是我们坚持不放弃的一个重要原因。
再次，大剂量连续应用肾上腺素，可能也是该患者抢救成功的关键之一，只要能保证肾脏有效的灌注压，大剂量应用肾上腺素并不会引起严重的肾功能损伤。
最后，也要感谢我们这个团队的每一个人。每个人都毫无犹豫的在全力参与抢救，每个人都坚持到最后一刻绝不放弃，每一个人都为这次抢救付出了辛劳和汗水，甚至有愧于家人。
后来才知道，我们的闵医生正在陪他两岁多的儿子在家附近商场玩，收到消息的第一时间，丢下了正在哭泣的儿子赶往医院。吴医生正在给自己女儿过两岁生日，收到消息的第一时间离开还没有结束的生日宴会，赶往医院。
这背后都是家人巨大的理解和支持，更是自我的巨大牺牲精神，大家在这个时候没有推卸、没有怨言，义无反顾地冲向抢救第一线，只因为那份责任和使命。
坚持和命悬一线的生命一样，需要守望，守住了，也就有了希望。
就让我用吴医生在朋友圈里发的那首诗来结束这个故事：
一辈子太长，
总有那么些事无可预计又逃避不了，
坚持着为一个不确定的未来，
或许最终败得一无所有，
但也许也就人定胜天了呢？
数十载年华，
与其总是叹息曾经的遗憾，
不如咬紧牙关坚持过去，
不到三十支肾上腺素，
绝不放弃！
传奇与荣耀不是口说的遗憾，
那些经历过的坚持，
才是白发苍苍时云淡风轻的微笑。
大家都在看
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