盘点：妇产科医生该知道的 9 大妊娠相关肝炎问题
尽管随着疫苗计划免疫接种的普及，肝炎的传播得到控制，但由于人口基数巨大，肝炎的母婴传播（乙肝、丙肝为主）仍是我国面临的严重公卫问题。
一般而言，妊娠期女性是乙肝两对半筛查的高危群体。孕早期（6 ~14 周）的产检包括了血常规、尿常规、肝功能和传染病八项、甲功等，其中的传染病八项即包括了乙肝两对半（乙肝表面抗原 HBsAg、表面抗体 HBsAb、e 抗原 HBeAg、e 抗体 HBeAb 及核心抗体 HBcAb）和丙型肝炎病毒抗体（HCVAb）。
对于明确合并妊娠期乙肝感染者或有明确肝炎病史者，需结合病毒定量检查（HBV-DNA＞10^3 Copies/mL 为阳性），在消化科、肝病专科及妇产科协作下进行治疗，以下常见疑问有望为妇产科医师临床诊疗提供参考意见。
育龄期女性的疫苗接种时机
对于育龄期女性而言，乙肝两对半筛查全阴性者建议在孕前完成乙肝疫苗接种，若接种期间意外怀孕，无需特殊处理，可继续完成全程接种，因为尚无数据显示乙肝疫苗对于孕妇和胎儿存在明显不良影响。
治疗时机和抗病毒药物选择
对于慢性乙肝患者治疗的时机和抗病毒药物如何选择，之前已讨论过，在此不再赘述。
乙肝垂直感染的风险因素
HBV 经胎盘传播的危险因素包括：母体 HBeAg 阳性、HBsAg 高滴度和 HBV DNA 高水平。对于 HBeAg(+) 孕妇而言，其发生早产或胎膜早破的风险高于 HBe Ag(-) 的孕妇，HBeAg(+)、HBV DNA ≥ 1.0×10^6 U/L 是早产或胎膜早破发生风险的高危因素。
乙肝免疫球蛋白 (HBIG) 的选择
尽管有学者认为对于乙肝表面抗原阳性的孕妇于妊娠晚期多次注射 HBIG 能降低胎儿宫内感染率，但也有研究指出慢性乙肝病毒感染的孕妇于妊娠 28 周后注射乙肝免疫球蛋白 (3 次，每次 200 IU），并不能明显降低新生儿发生乙肝病毒宫内感染的机会，但部分新生儿可获得血清抗-HBs。
乙肝患者的孕期随访
HBsAg 阳性孕妇于孕期每 1~2 月定期随访 HBeAg、HBV DNA 和丙氨酸转移酶（ALT），ALT 升高不超 2 倍（＜80 U/L，且无胆红素升高者，休息 1～2 周复查，ALT 超 2 倍伴胆红素升高者予以护肝药物治疗，严重时住院，必要时终止妊娠。
分娩方式的选择
对于 HBV DNA 载量＞200000 IU/mL(10^6 拷贝/mL) 的患者，应尽量避免羊膜穿刺术或胎儿内部监测等侵入性操作，以免胎儿暴露于 HCV 污染的母体血液环境中。但现有的有限研究资料暂无证据支持这一假说！
经阴道分娩过程中的会阴撕裂和阴道撕裂是高危因素。
理论上，剖宫产可减少新生儿接触产妇血液及感染性阴道分泌物，但现有的观察性研究和 meta 分析指出分娩方式不影响丙肝（HCV）的垂直传播几率！！！
尽管临床医师在面对病毒载量过高的女性时选择予以剖宫产，但是大多数专家和指南那认为单纯因为肝炎病毒感染选择剖宫产是没有依据的。
产后喂养方式的选择
2017 年加拿大 SOGC 的临床实践指南指出，即使新生儿未接种疫苗，母乳喂养也并不增加 HBV 感染风险，因此鼓励感染乙肝母亲母乳喂养新生儿。
另有研究指出，对于及时予以 HBIG 和疫苗免疫的婴儿而言，母乳喂养不会给乙肝病毒的传播带来额外风险。但根据美国 CDC 的意见，如果乳头破裂或出血，应该暂时不予以母乳喂养。
总体而言，指南认为当母亲患有病毒性肝炎时，母乳喂养的优势大于风险。但也有研究指出对于 HBeAg、HBsAg 阳性者，或 HBeAg、抗-HBc 阳性者，停止母乳喂养可以阻断母婴传播。
此外，对于合并感染 HIV 病毒、人类 T 细胞嗜淋巴细胞病毒 I 型、II 型或正在服用抗逆转录病毒药物的母亲不建议哺乳。
新生儿疫苗接种时机
HBsAg 阳性孕妇的婴儿出生后 12 h 内注射 HBIg100 IU，同时在不同部位注射乙肝疫苗 5 ug，1 和 6 月龄再次接种 5 ug。接种疫苗后对 7～12 月龄（即接种最后一针后的 1～6 月后）的婴儿进行血清学检测，HBsAg 阴性而 HBsAb 阳性且＞100 U/L 说明接种反应良好，婴儿得到较好的免疫保护。
丙肝的母婴传播
HCV 的母婴传播（MTCT）已成为儿童感染的主要原因，垂直传播率约 5%，其中 1/3 感染发生在宫内其余为产后。研究指出，丙肝增加早产和低出生体重、先天畸形风险但不增加孕妇产科并发症。
分娩方式和喂养方式对于丙肝的垂直传播无显著影响。
母亲 HIV 共感染是 MTCT 的重要危险因素！在 HIV 感染的孕妇中，HCV 的血清阳性率波动于 17.1～54%。
妊娠期间抗 HIV 治疗似乎可降低两种病毒的传播率，然而，高母体病毒载量是重要但不可预估的风险因素，因此目前不能对孕妇施用抗 HCV 治疗来阻断病毒复制，且没有明确阈值来量化其传播风险。
研究数据显示感染 HCV 的婴儿没有症状且童年表现良好，因此围产期的 HCV 感染对于儿童长期影响尚待评估。至少有 1/4 的受感染儿童通常在出生后 6 年内发生自发性病毒清除（SVC），且不会发展成慢性感染；一般慢性感染者的进展也是轻或中度的。
对于母亲感染 HCV 者，检测其孩子的 HCV 抗体需要在 18 月以后进行，因为此时来自母体的抗体才消失。
对于 18 月内需检测者，可在产后 1～2 周后行新生儿 HCV RNA 检测。
对于妊娠合并丙肝而言，除非合并 HIV 建议行抗 HIV 治疗，否则无特效方法阻止或减少新生儿 HCV 的感染风险。
参考文献
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