变异性心绞痛：我就是我，是颜色不一样的烟火
幸福的家庭总是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。同样都是心绞痛患者，其背后却有形形色色的病因，其中变异性心绞痛就是那“颜色不一样的烟火”。
患者男性，48岁，主因胸痛3月就诊于我院门诊。多于夜间睡眠中出现心前区闷痛，休息数分钟可缓解，日常活动偶有发作。既往有长期吸烟史，否认其他心血管病危险因素。
辅助检查：
心电图未见明显异常；
超声心动示心脏结构及功能未见异常；
运动平板试验阴性；
动态心电图记录了一次完整的发作过程：
发作前（22:56:10）：
发作时（22:58:34）：
发作后（22:59:09）：
冠脉造影见冠脉斑块。
诊断考虑变异性心绞痛，建议戒烟，予地尔硫䓬+硝酸异山梨醇酯（消心痛）等治疗后症状发作减少，复查动态心电图未见明显ST段改变。
变异性心绞痛“变异”在哪里？
顾名思义，变异性心绞痛不同于“普通”的心绞痛，是由于冠脉痉挛引起的供血不足导致心肌缺血，而不是我们常说的动脉粥样硬化引起固定性狭窄而继发需氧增加所导致的心肌缺血。这特殊的发病机制就决定了它的特立独行。
危险因素：与吸烟、饮酒、高脂血症相关，而与糖尿病、高血压这两大慢病无明显关系。
临床表现：多为夜间或晨起时休息状态下发作，过度通气可诱发，且活动耐量有明显昼夜变化，发作持续时间会长于劳力性心绞痛，硝酸甘油可迅速缓解。
发作时心电图：彩旗飘飘样多导联ST段抬高，可自行迅速回落，无病理性Q波形成；冠脉造影：动脉硬化斑块；乙酰胆碱激发试验阳性。
治疗上以抗痉挛为主，我们平时最常用的β受体阻滞剂应尽量避免使用。
变异性心绞痛=冠脉痉挛？
上面说过冠脉痉挛是变异性心绞痛的发病机制，那么，冠脉痉挛=变异性心绞痛？答案是否定的。冠脉痉挛可表现为一类综合征，而变异性心绞痛只是其中有特征的一种。
我们可以简单分一下类：如果冠脉痉挛导致冠脉完全闭塞，随后又自行扩张，那它就符合典型的变异性心绞痛；如果冠脉痉挛只引起冠脉部分狭窄或者伴有侧枝循环，那就不会有ST段抬高的心电图表现，可称为不典型冠脉痉挛性心绞痛；如果冠脉痉挛持续时间过长，或引起斑块破裂，或继发血栓形成，可导致急性心肌梗死。值得注意的是，曾有人提出冠脉痉挛可作为易损斑块的标准。
如何发现痉挛的冠脉？
冠脉痉挛是功能性改变，本身并无明显狭窄，所以冠脉痉挛的诊断并不容易，目前主要有以下手段：
（1）侵入性药物激发试验
这是诊断冠脉痉挛的金标准，激发药物是乙酰胆碱和麦角新碱，在冠脉造影中使用，诊断标准包括心肌缺血样症状、心电图改变和冠脉狭窄＞90%。值得注意的是冠脉痉挛可引起恶性心律失常，需提前备好临时起搏器和除颤仪。
（2）非侵入性激发试验
主要包括过度通气试验、冷加压试验和清晨运动试验等。日本指南对过度通气试验的推荐为IIa类，而其他均为IIb类；而中国指南则推荐联合激发试验，即过度通气试验+冷加压试验与过度通气实验+清晨运动试验，也是比较重视过度通气试验。
其阳性标准为出现以下至少一种心电图改变：a．至少两个相连导联出现ST段抬高；b．至少两个相连导联出现ST段压低；c．新出现的负向U波。
（3）发作时心电图
因冠脉痉挛多发生于夜间，且为一过性，所以很难记录到发作时的心电图改变，动态心电图就显得尤为重要。如果动态心电图能记录到典型ST段变化（同非侵入性激发试验阳性标准），即使没有激发试验结果，也可直接诊断冠脉痉挛综合征。
图 血管痉挛性心绞痛的诊断流程
该患者有典型的静息痛发作，Holter可见特征性ST-T演变，可直接确诊为变异性心绞痛，而冠脉造影也排除了冠状动脉粥样硬化的可能。
冠脉痉挛如何治疗？
同其他疾病一样，首先是避免危险因素，戒烟是重中之重。
药物治疗中，CCB和硝酸酯类药物是一线药物，也可连用钾通道开放剂。其疗效评价是症状和动态心电图（发现无症状的冠脉痉挛）。β受体阻滞剂并不是绝对的禁忌，当合并严重冠脉狭窄时，在使用抗痉挛药物的基础上可应用选择性β1受体阻滞剂。
我想大家应该都比较关心抗血小板药物和他汀的使用必要性。日本和ESC指南均未提及抗血小板药物，同时日本指南对他汀的推荐为IIb类，而中国指南则是认为抗血小板药物和他汀均是必需的。因冠脉痉挛多合并冠脉粥样硬化斑块，故在临床实践中对于上述2种药物的抉择并不是很困难。
非药物治疗包括冠脉介入治疗和ICD植入。冠脉介入治疗只推荐用于合并冠脉严重狭窄，并不推荐用于难治性冠脉痉挛，其理由是支架植入可能会诱发其邻近或远端血管的痉挛发作。ICD植入主要用于药物治疗无效、冠脉痉挛诱发的持续性室速/室颤。
该患者仅为短阵室速，且对药物反应良好，可继续随访。
参考文献：
[1] Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013). Circ J. 2014; 78(11): 2779-2801.
[2] 向定成, 曾定尹, 霍勇. 2015冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志. 2015, 23(4): 181-186.
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抗心绞痛药经典总结，值得收藏！
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。典型的心绞痛通常表现为沉重的、压迫性胸骨后不适（很少描述为“痛”），常放射至左肩、左臂曲侧、颌和上腹部。少数患者主诉为不同性质的不适。
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两种类型的心绞痛
心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，导致心肌急剧、短暂的缺血所出现的临床症状。可分为慢性稳定性心绞痛及不稳定性心绞痛两类。不稳定性心绞痛，可以理解为慢性稳定性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态。
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抗心绞痛药作用机制
目前，常用于减轻症状及改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯类药物，主要作用机制是降低心肌需氧和增加心肌供氧。如下图所示。
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三类抗心绞痛药的特点
1. β受体阻滞剂
β受体阻滞剂，通过抑制心脏β1受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少患者心绞痛发作，增加运动耐量。为减少β2受体被阻滞后引发的不良反应，更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂。
慢性稳定性心绞痛：β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。
变异性心绞痛：β受体阻滞剂，阻断β受体后，使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状，不宜用于变异性心绞痛。
目标剂量：β受体阻滞剂用药后，要求静息心率降至55～60 次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可将心率降至50 次/分。
2. 钙拮抗剂
与β受体阻滞剂比较，钙拮抗剂有如下优点：①具有强大的扩张冠状动脉作用，尤其适用于由冠状动脉痉挛引起的变异性心绞痛；②具有支气管平滑肌扩张作用，适用于伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心绞痛；③具有外周血管扩张作用，可用于伴有外周血管痉挛性疾病的心绞痛。
钙拮抗剂分为二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓），对心绞痛同样有效。
地尔硫、维拉帕米（非二氢吡啶类）：能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。相互作用广泛，可使地高辛的血药浓度升高，增加地高辛中毒发生率，合用时应减少地高辛剂量。
氨氯地平、非洛地平（二氢吡啶类）：当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。氨氯地平相互作用较少，不改变地高辛的血药浓度。
3. 硝酸酯类
硝酸酯类通过直接舒张冠状动脉、降低心脏前负荷、增加缺血区血液供应、开放侧支循环等而缓解心绞痛。硝酸酯类几乎可松弛所有的平滑肌，许多非典型胸痛和所谓的“心绞痛”是由于胆道或食管痉挛引起的，这些均能被硝酸酯类缓解。
硝酸酯类：要保证足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
硝酸酯类：不良反应主要包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，应注意体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。
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四种抗心绞痛药联合方案
不同种类抗心绞痛药作用机制不同，联合用药时可以减少药量、增强疗效和减少不良反应。
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三类抗心绞痛药物的选择
主要参考文献：
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.《冠心病合理用药指南（2016年）》
2.金有豫，李大魁《古德曼•吉尔曼治疗学药理学基础（12版）》
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