胎儿心脏超声：主-肺动脉间隔缺损
主-肺动脉间隔缺损（APSD），又称主-肺动脉窗（APW）或主肺动脉瘘（APF），是一种少见先天性心脏畸形，发病率约占先天性心脏病的 0.3%～1%。
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胎儿超声心动图是诊断胎儿先天性心脏病的重要方法，其检查时机通常在孕中期的 18～22 周。然而，在晚孕期时也仍可进行此项检查，但目前晚孕期胎儿超声心动图的资料较为缺乏。美国的 Tague 学者等人对一组 40 例正常胎儿进行了晚孕期超声心动图的研究，发现并总结了正常晚孕期胎儿超声心动图的一些常见表现，文章发表于 2017 年第 12 期的 J Ultrasound Med 上。
研究所纳入了超声提示胎心结构完全正常的 40 例胎儿，每例胎儿均在孕 34 周前后进行 1 次胎儿超声心动图检查，内容包括：（1）四腔心切面上，于舒张末期测量左右心房的后壁至房室瓣环以及心房游离壁至房间隔中部之间的距离（图 1）；（2）三血管-气管切面观察动脉导管及主动脉峡部，并于收缩期分别测量两者内径；（3）经 CDFI 及频谱多普勒方法观察并评估房室瓣的返流情况，观察有无房间隔膨出瘤（图 2），并对有关测量数据进行统计学分析。
图 1 孕 37 周胎儿的四腔心切面。于舒张末期测量心房径线，即从心房后壁测至房室瓣环及心房游离壁测至房间隔中部，星号示卵圆孔
图 2 孕 35 周胎儿的四腔心切面，可见房间隔原发隔膨出瘤，星号示卵圆孔
研究显示，三尖瓣环均值为：孕 34 周前为 0.88 cm（0.66-1.2 cm），孕 34 周后为 1.28 cm（0.95-1.5 cm），二尖瓣环的均值为：孕 34 周前为 0.8 cm（0.63-1.0 cm），孕 34 周后为 1.09 cm（0.92-1.3 cm），三尖瓣瓣环与二尖瓣瓣环径的比值随孕周的增加而显著增大（P＜0.01）。
孕 34 周前，胎儿的左右心房大小相似，但孕 34 周后，70% 的胎儿右心房大于左心房。右心房后壁至三尖瓣环与左心房后壁至二尖瓣环之比为 0.97（孕 34 周前）及 1.05（孕 34 周后），右心房游离壁至房间隔与左心房游离壁至房间隔之比为 1.03（孕 34 周前）及 1.28（孕 34 周后）。左右心房的两项测值均有显著的统计学差异。
孕 24 周时，动脉导管及主动脉峡部在汇入降主动脉时的内径之比为 1.11。孕 36 周时，此比值为 1.04，二者之比随孕周的增加而降低，但无显著统计学意义。CDFI 显示动脉导管及主动脉峡部存在舒张期前向血流信号，其发生率在动脉导管为 2.5%（孕 34 周前）及 52.5%（孕 34 周后），在主动脉峡部为 5%（孕 34 周前）及 67%（孕 34 周后），二者的发生率均随孕周的增加而增加。晚孕期时，33% 的动脉导管存在逐渐变窄现象（图 3）。
图 3 孕 35 周胎儿三血管切面显示动脉导管（DA）在汇入降主动脉时逐渐变窄
该研究还发现，孕 34 周前，37.5% 的胎儿可发现房间隔原发隔膨出瘤，即原发隔突出至左心房的中部或更多，而孕 34 周后，该比例升至 80%。右心房与左心房之比随孕周增加而增加的现象可预测房间隔原发隔膨出瘤，但无统计学意义，只有通过孕周可预测房间隔原发隔膨出瘤。
孕 34 周前，35% 的胎儿可见微量或少量三尖瓣返流，而孕 34 周后达 80% 。作者指出，三尖瓣微量返流指虽然彩色多普勒显示返流信号，但是不能显示其频谱，少量返流则指此返流频谱并未占据全收缩期。
作者指出，本研究表明，正常胎儿在晚孕期时经常可见二三尖瓣及左右心房发育不均衡等现象，这极可能为晚孕期胎心的正常生理性改变，甚至可认为是胎儿分娩之前的一种过渡性表现，因而无论孕妇还是医生，均无需过度担心预后不良。但是作者也指出，本研究所存在的一些缺陷与不足，如本研究系单中心的前膽性研究，研究样本的数量有限，且未收集胎儿产后的超声心动图资料。
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静脉导管流速比值：或可早孕期判断胎儿心脏异常
早孕期行胎儿先天性心脏缺陷筛查有很大难度，因此有学者提出了一些替代的超声检查参数以提高早孕期先天性心脏缺陷的检出率，包括 NT、三尖瓣及静脉导管血流等。德国学者 Philipp 等对先天性心脏病胎儿的静脉导管血流进行了研究，以期发现其特征，研究结果发表在 2018 年第 8 期 Ultrasound Obstet Gynecol 杂志上。
作者研究中纳入了 48 例在孕 11-13 周或以后发现有严重先天性心脏病的胎儿，并设定了 480 例经产后证实无心脏异常的胎儿作为对照组。其中，严重心脏异常是指出生后第 1 年内需要手术或心导管介入治疗的心脏缺陷。若终止妊娠，则由尸检确定诊断；若拒绝尸检，则由 2 名操作者独立审查并一致确认时确诊。室间隔小缺损、右位主动脉弓、永存左上腔静脉、迷走右锁骨下动脉及心脏肿瘤未纳入研究。
超声检查时记录静脉导管血流波形（图 1 和图 2），测量参数包括：a 波方向和速度、S 峰和 D 峰、PI、v 波，以及各种参数比值如 v/S、v/D、a/S、a/D 和 S/D。
研究发现，对照组和病例组 NT 中位数分别为 1.9 mm 和 2.6 mm；对照组静脉导管血流 a 波反向 15 例（3.1%），PI 高于第 95 百分位数 25 例（5.2%），病例组 a 波倒置或 PI 高于第 95 百分位数 26 例（54.2%）。
此外还发现，大多数心脏缺陷与 a/S 或 a/D 比值异常相关。若将其截断值设定在正态分布的第 5 百分位数，则心脏异常的检出率为 62.5%，优于采用静脉导管血流 PI 值的 54.2%。早孕期使用静脉导管血流 a/S 比值可检测出约 60% 的先天性心脏缺陷，假阳性率 5%。
研究检出的严重心脏发育缺陷包括：左室/流出道异常（左心发育不良、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣峡部狭窄）、右室/流出道异常（三尖瓣闭锁、肺动脉瓣缺失综合征、右室双出口、Ebstein 畸形、法洛四联症，肺动脉瓣闭锁、肺动脉瓣狭窄）、室间隔缺损、大动脉转位以及心脏异位。
图 1 正常静脉导管血流频谱。a→S：心室收缩早期血流加速；S→v：心室收缩晚期流速下降；v→D：心室充盈血流速度增加；D→a：心房收缩血流速度减慢。a 波结束为心室收缩开始，S 峰为心室收缩中期达峰值，v 波为心室舒张开始，D 峰心室充盈峰值
图 2 异常静脉导管血流类型。Ⅰ型：a 波反向，余波形基本正常；Ⅱ 型：a 波反向，S 波形状正常，但 D 峰低钝，明显低于 S 波；Ⅲ 型：a 波反向，S 波和 D 波均尖峰，D 波明显低于 S 波，v 波处无血流
作者指出，静脉导管血流反映胎儿中心静脉系统血流状况，受右心状态影响很大。静脉导管血流频谱通常由四个波组成，即 S 波和 D 波两个波峰及 v 波和 a 波两个凹陷。异常静脉导管血流频谱可分为三型，由Ⅰ型到 Ⅲ 型，提示胎儿合并异常渐行加重。
研究发现，严重心脏缺陷胎儿与心脏结构正常胎儿相比，早孕期胎儿静脉导管血流各点速度之比明显不同。在相同诊断阈值，静脉导管血流 a/S 或 a/D 较 PI 值变化更显著，且重复性与 PI 无明显差别。a 波是静脉导管波形最易受心脏生理变化影响，基于比值进行评估，其重复性和准确性可优于 PI 值。
与仅测量静脉导管血流 PI 相比，测量静脉导管血流的各个波及其比率可提高早孕期先天性心脏病的检出。另外，有必要进行前瞻性筛查研究，以评价单独应用静脉导管血流各个指标及联合应用 NT 厚度、三尖瓣血流的诊断效能.
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