痛风急性发作的治疗
痛风急性发作的治疗
临床医生常常遇到这样的病例
男性，52岁，反复发作关节疼痛20年，加重5天，黑便1天
20年前无明显诱因出现右踝关节红肿疼痛，拒按，疼痛剧烈，影响行走及睡眠，在当地医院按照“丹毒”治疗，疗效不佳。渐波及左右足部、膝、手、腕及肘肩多个关节。每年发作3-5次，多于劳累和暴饮暴食后诱发。5年前因双下肢第一跖趾关节和踝关节及膝关节疼痛在当地医院查尿酸560umol/l, 诊为“痛风”，给予别嘌呤醇及戴芬治疗后，疼痛逐渐缓解。5天前劳累后出现双下肢和双手多个关节疼痛难忍，伴红肿，拒按，自服戴芬及吲哚美辛治疗后疼痛未缓解，1天前出现黑便
临床诊断：痛风性关节炎急性发作期
关于急性发作期降尿酸药物的使用
急性发作期使用降尿酸药物不会延长疼痛缓解时间
一项为期28天的双盲RCT研究，探讨别嘌醇在痛风急性发作期的使用：
共31人(17安慰剂组，14人别嘌醇组)
痛风发作期初，别嘌醇100mg/天，治疗14天
别嘌醇增加至200mg/d，继续治疗14天
结果：两组急性发作缓解时间无统计学意义
别嘌醇组：15.4天
安慰剂组：13.4天
急性发作期使用降尿酸药物不会加重病情
一项双盲RCT研究：痛风急性发作期患者57名(均为男性)，接受别嘌醇300mg/d或安慰剂治疗10天
同时，所有患者均接受以下治疗：
吲哚美辛 50mg tid，共10天；
秋水仙碱 0.6mg bid（预防剂量），共90天
第11天，开始使用别嘌醇或安慰剂
结果：别嘌醇组血尿酸水平显著降低，但两组VAS评分、C反应蛋白、血沉及后续痛风复发率均无统计学差异
关于急性发作期降尿酸药物的使用
小结
痛风急性发作时，主要的治疗目的是抗炎镇痛，尽早给予药物，迅速控制关节炎症状
患者应急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷
抗炎镇痛药物的分类
痛风急性发作期抗炎药物的使用目的和原则
秋水仙碱的抗炎机制
秋水仙碱主要的抗炎机制包括：
A. 抑制自然免疫、NALP3炎性反应体、CASPASE1的激活
B. 低剂量抑制上皮细胞表达E-选择素，抑制中性粒细胞的黏附；高剂量促进L-选择素从中性粒细胞脱落，抑制其招募
C. 抑制IL-1、IL-8、过氧化物的激活和释放
D. 促进树突状细胞成熟，作为抗原提呈细胞
E. 抑制血管内皮细胞生长因子(VEGF)和上皮细胞的增殖
秋水仙碱治疗痛风性关节炎的传统用法
秋水仙碱的不良反应和禁忌症
小剂量秋水仙碱治疗痛风急性发作同样有效
一项多中心、双盲、RCT研究：185名痛风关节炎急性发作患者，比较大剂量和小剂量秋水仙碱的有效性和安全性：
小剂量（52人）：首剂1.2mg，1h再用0.6mg，一共1.8mg
大剂量（74人）：首剂1.2mg，随后0.6mg/h，连续使用6h，一共4.8mg
对照组（58人）：秋水仙碱0.6mg
结果：与对照组相比，小剂量和大剂量组均治疗有效
小剂量秋水仙碱比大剂量治疗反应好
小剂量秋水仙碱比大剂量更安全
与对照组相、小剂量组比，大剂量秋水仙碱发生胃肠道不良反应事件风险更高
小剂量秋水仙碱不会增加不良反应事件发生风险，更安全有效
秋水仙碱的用法推荐
肾功能不全者，应如何使用秋水仙碱？
NSAIDs的抗炎机制
抑制前列腺素合成
抑制淋巴细胞活化和活化后的T淋巴细胞分化，减少对传入神经的刺激
直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放
常用NSAIDs的分类和用量
NSAIDs的不良反应和禁忌症
NSAIDs的用法推荐
糖皮质激素止痛的药理作用
抑制白细胞的趋化、黏附和吞噬
抑制前炎性因子和炎性因子的释放
抑制白细胞从血管渗出
糖皮质激素的分类
糖皮质激素的不良反应
中到大剂量的短期糖皮质激素应用的常见不良反应包括：
心境改变
高血糖
血压升高
液体滞留
但大多数患者可耐受用于治疗急性痛风的糖皮质激素快速减量方案
应避免频繁或重复地使用糖皮质激素，以限制不良反应。采取恰当的预防性治疗通常可有效避免上述情况
糖皮质激素的用法推荐
抗炎镇痛药物间的联合使用
VAS评分≥7分 或：累及2个关节以上者
秋水仙碱+NSAIDs； 秋水仙碱+口服激素； 关节腔内注射激素+口服激素/NSAIDs/秋水仙碱 不推荐NSAIDs联合全身使用激素
两药均足量 或：一种药物足量、另一种药物预防用量
小结
痛风急性发作期，抗炎镇痛是核心治疗，应尽早(24小时内)使用抗炎镇痛药物，疗程不超过2周选择药物时，应综合考虑药物的疗效、不良反应和禁忌症
秋水仙碱为一线用药，强调小剂量方案，用药时需监测血常规、肝肾功能及不良反应
非甾体抗炎药也是一线用药，强调足量，尤其应注意胃肠道不良反应
糖皮质激素为二线用药，避免长期使用；局部关节腔内注射不良反应小
当患者疼痛较重时(VAS评分≥7分或累及2个关节以上)，可以联合使用；不推荐NSAIDs联合全身使用激素
IL-1β抑制剂仅用于难治性痛风或常规治疗无效或存在禁忌的患者
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