脑血管病高危人群管理---2019中国脑血管病临床管理指南节选
中国目前约有高血压患者2.7亿，糖尿病患者1.1亿，血脂异常患者1.6亿，而且这些卒中高风险人群的数量还在继续攀升。
大量研究证明，减少脑血管病危害最有效的方法是重视一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极进行早期干预管理。
本期分享高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的管理方法。
推荐意见：
询问家族史可有助于识别卒中风险高的个体（Ⅱa类推荐， A级证据）。
患者有罕见的卒中遗传病因（如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Fabry病、COL4A1基因相关的脑出血、常染色体显性遗传性多囊肾病、关节松弛皮肤脆弱综合征Ⅳ型等）时，可考虑转诊去做遗传咨询（Ⅱb类推荐，C级证据）。不建议在人群中为预防首次卒中进行常规遗传筛查（Ⅲ类推荐，C级证据）。
对于一级亲属中有≥2例患SAH或颅内动脉瘤的患者，考虑应用CTA或MRA等非侵袭性筛查未破裂的颅内动脉瘤可能是合理的（Ⅱb类推荐，C级证据）。
对常染色体显性遗传多囊肾病患者，≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并SAH，或≥1名亲属罹患常染色体显性遗传多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，可考虑应用 CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类推荐， C级证据） ；对肌纤维发育不良的患者，可以考虑应用CTA或MRA等非侵袭性方法筛查未破裂颅内动脉瘤（Ⅱb类推荐， C级证据）。
2.1 高血压
推荐意见：
建议常规进行人群血压筛查，并对高血压患者予以适当治疗，包括改善生活方式和药物治疗（Ⅰ类推荐， A级证据）。
对于高血压前期患者（收缩压 120-139 mm Hg或舒张压80-89 mm Hg） ，建议每年进行血压复查和高血压相关的健康体检（Ⅰ类推荐，A级证据）。
高血压患者需要规律使用降压药物，使血压达到<140/90 mm Hg的目标值（Ⅰ类推荐， A级证据）；
伴糖尿病或肾功能不全的高血压患者依据其耐受性还可进一步降低（Ⅰ类推荐， B级证据）。
65岁以上老年人首先推荐血压控制目标<150/90 mm Hg，若能耐受可降低至 140/90 mm Hg以下（Ⅰ类推荐， A级证据）。
选择特定的药物成功降压以降低卒中风险很重要，应该基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐， A级证据）。
推荐采用家庭自测血压，更有益于改善患者依从性和血压控制水平（Ⅰ类推荐，A级证据）。
推荐针对性采用动态血压测量，有利于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压（Ⅰ类推荐，B级证据）。
图1 高血压患者管理流程
2.2 糖代谢异常
推荐意见：
糖尿病和糖尿病前期是卒中发病的独立危险因素，有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白或糖耐量试验，及早识别糖尿病和糖尿病前期（Ⅰ类推荐， A级证据）。
糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，增加体力活动，必要时增加降糖药物。推荐血糖控制目标值为糖化血红蛋白<7.0% （Ⅰ类推荐， A级证据）。
糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90 mm Hg以下，可依据个体耐受性进一步降低（Ⅰ类推荐， A级证据）。
糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑血管病的风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。
图2 糖代谢异常患者管理流程
2.3 血脂异常
推荐意见：
对于动脉粥样硬化性脑血管病风险高危或极高危者，除了治疗性生活方式的改变外，推荐他汀类药物用于卒中的一级预防（Ⅰ类推荐， A级证据）。
调脂治疗需要设定目标值，推荐以 LDL-C为首要干预靶点（Ⅰ类推荐， A级证据）。
根据脑血管病风险评估设定LDL-C目标值：极高危者LDL-C<1.8 mmol/L （70 mg/dL），高危者LDL-C<2.6 mmol/L （100 mg/dL） （Ⅰ类推荐， B级证据）， LDL-C基线值较高不能达标者， LDL-C至少降低50% （ Ⅱa类推荐， B级证据）。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者， LDL-C仍应降低30%左右（Ⅰ类推荐， A级证据）。
建议脑血管病风险高危或极高危者起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，应考虑与其他调脂药物联合使用（Ⅰ类推荐， B级证据）。
对于HDL-C降低或脂蛋白a升高的患者可考虑使用烟酸，但预防缺血性卒中的获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。
高三酰甘油血症的患者可考虑使用纤维酸衍生物治疗，但是预防缺血性卒中的获益不确切（Ⅱb类推荐，C级证据）。
对于不能耐受他汀治疗或他汀治疗未达标的患者，可考虑使用或联合使用非他汀类降脂药物例如纤维酸衍生物、烟酸或依折麦布、 PCSK9抑制剂，其预防卒中的效果有待进一步明确（Ⅱb类推荐， C级证据）。
图3 血脂异常患者管理流程
2.4 心房颤动
推荐意见：
社区卫生服务机构或基层医院对65岁以上的老年人应行积极的心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（Ⅰ类推荐， B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高心房颤动检出率，监测时长应符合成本效益（Ⅱa类推荐， A级证据）。
CHA2DS2-VASC评分≥2分 （1） 且出血风险较低的非瓣膜性心房颤动患者，推荐抗凝治疗，可选择的药物包括华法林（INR2.0-3.0） ，或新型口服抗凝剂如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班（Ⅰ类推荐， A级证据）、依度沙班（Ⅰ类推荐， B级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（Ⅱb类推荐， C级证据）。
严重肾功能损害（肌酐清除率<15 mL/ min）的非瓣膜性心房颤动患者，不应使用新型口服抗凝药（Ⅲ类推荐，C级证据）。
CHA2DS2-VASC评分为0分的非瓣膜心房颤动患者，不推荐使用抗栓治疗（Ⅱb类推荐， B级证据）。
CHA2DS2-VASC评分为1分的非瓣膜心房 "颤动患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林，选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定（Ib类推荐， C级证据）。
在围手术期并发症发生率较低的手术机构，对于那些不适合抗凝治疗的高危患者，可以考虑行左心耳封堵术，但患者需能够承受至少 45d的术后抗凝治疗（Ⅱb类推荐， B级证据）。
表1 CHA2DS2-VASC评分
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