脑小血管病相关性头晕/眩晕
脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指脑小穿支动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、小静脉、微静脉病变导致的一系列临床、影像学及病理学综合征。其临床表现主要包括卒中、认知和情感障碍、平衡步态失常、精神改变和生活能力下降等，影像学表现包括腔隙性梗死（lacunar infarct，LI）、脑白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）、血管周围间隙扩大（EPVS）、脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）及脑萎缩等。头晕和眩晕的常见发作形式为头部昏沉、头重脚轻、视物旋转或自我感知旋转、移动、摇晃等不稳感和晕厥前状态；步态不稳和平衡障碍也经常伴发头晕感，尤其是老年CSVD患者。以CSVD为代表的血管病变和神经系统病变与头晕/眩晕在症状、解剖、病理和生化方面有着紧密联系。CSVD与头晕/眩晕的关系在近年来日益受到关注。
临床症状的联系 对于临床表现为头晕、眩晕、步态不稳、平衡障碍以及合并长期高血压病史等血管危险因素的患者，MRI检查发现多存在深部WMHs和其他小血管异常性改变。研究人员对二者之间是否存在关联进行了相关探索，发现脑血管病与眩晕关系密切，约50%的血管炎性综合征患者出现眩晕，而血管炎症可促发WMHs和LI。Okroglic等对223例CSVD患者进行的回顾性研究显示，17%的患者存在眩晕症状，额叶及基底节WMHs和LI与眩晕症状密切相关。Ahmad等将122例头晕/眩晕患者分为原因不明组和诊断明确组（包括良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭性偏头痛、梅尼埃病、双侧前庭功能丧失、直立性低血压和小脑性共济失调等），应用Fazekas量表评定WMHs严重程度。结果显示，原因不明组严重WMHs（Fazekas 2或3级）比例显著高于诊断明确组，旋转性眩晕比例也显著高于诊断明确组，而且步态和姿势异常更常见。眩晕发作形式不一，在移动的场景和嘈杂人群中感到不适、失衡和头晕加剧的现象称为视觉眩晕。Pollak等纳入症状持续存在超过3个月的视觉眩晕患者作为实验组，无视觉眩晕症状的头晕患者设为对照组，结果显示多发性WMHs可能会促进视觉眩晕现象的发生。
CMBs在临床上多表现为卒中、认知和情感障碍。既往对痴呆患者进行的研究显示，淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是CMBs的重要病因。CMBs是否直接导致头晕/眩晕发作以及相应机制目前尚不明确，一项横断面研究显示CMBs与头晕/眩晕无显著相关性，但CMBs患者常伴随的注意力下降、视觉空间记忆异常和执行功能障碍可加重原有的头晕/眩晕症状。脑萎缩与良性阵发性位置性眩晕患者症状缓解后遗留的头晕独立相关，可能与前庭神经病变有一定的关联。此外，老年人的脑萎缩会影响视觉、本体感受和前庭系统的协调功能，进而引发头晕/眩晕。关于LI及EPVS与头晕/眩晕关系的临床报道相对少见，动物实验显示EPVS与认知障碍及抑郁均有一定的相关性。
解剖部位的联系 病变解剖部位与临床症状之间存在明确关联，因此，部分解剖部位的CSVD病变会引起头晕/眩晕。Okroglic等的研究显示，额叶WMHs和LI可导致频繁的眩晕发作。赵弘轶等的研究显示，眩晕患者的WMHs多见于额叶，其次为顶叶、枕叶和颞叶；头晕患者的WMHs多见于顶叶和枕叶，其次为额叶和颞叶；平衡失常患者的WMHs多见于幕下和额叶。综合近年来的临床研究结果，提示眩晕与额叶的前庭病变关系极为密切，而头晕多因缺血性脑血管病变所致。为了明确前庭病变及脑血管病与头晕/眩晕的关系，Cerchiai等对60例伴有头晕的小血管性白质病变（small vessel white matter disease，SVD）患者进行了前庭功能测定。结果显示，低SVD负担组（low SVD burden，L-SVD）外周性前庭功能异常发生率显著高于高SVD负担组（high SVD burden，H-SVD）（51.6%对17.2%；P＝0.012）；在H-SVD组中，原因不明性头晕的比例高达82.8%。因此，不仅H-SVD患者有着较高的头晕患病风险，而且L-SVD患者尤其要重视外周性前庭疾病的防治。Yeo等的研究表明，顶－岛前庭皮质（parieto-insular vestibular cortex，PIVC）梗死会影响前庭神经核与皮质之间的信息传导通路，弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）检查显示前庭核心通路受到损伤。
综上所述，额叶WMHs与眩晕发作存在明显关联，而顶－枕叶区WMHs可导致头晕症状频繁出现。H-SVD常提示中枢性头晕的存在。PIVC梗死会损害其与前庭神经核的信息传导通路，眩晕发作也明显增加。
CSVD促发头晕/眩晕的可能机制
WMHs引起传导纤维病变 皮质区域的WMHs常累及皮质下传导束，导致锥体系与锥体外系功能减退，出现行走不稳和平衡感降低。一种假设机制认为，当WMHs累及负责反馈抑制的皮质下区域时，会出现对视觉刺激形式的过度前庭反应，即视觉眩晕。对WMHs相关血管性眩晕的研究提示，WMHs可能影响连接前庭皮质的神经网络，例如前额叶与前庭之间的神经纤维，从而出现眩晕和运动障碍。
深部脑白质的纤维束支配下肢运动，在步态和平衡调控中起着重要作用。一项横断面分析显示，CSVD相关的脑微观结构变化会影响上下肢的运动表现，尤其是WMHs和脑萎缩与运动功能恶化密切相关，WMHs引起的平衡失常、步态不稳以及眼动异常也可引起或加重头晕/眩晕。一种观点认为，皮质下梗死后前庭Sylvian区域及PIVC血供减少，血流低灌注和继发缺血缺氧导致的WMHs和LI等病变是引起典型前庭症状的常见原因，表现为头晕、不伴眼球震颤的旋转性眩晕、步态不稳和跌倒。另外一种观点认为，CSVD患者存在皮质－皮质下断开综合征，继而引起控制步态和平衡的白质束损害，也可因此产生不稳感、头晕/眩晕等主观感受。以上研究资料表明，WMHs引起的前庭功能受损和神经传导通路障碍是头晕/眩晕的主要原因，由WMHs和皮质下梗死继发造成的平衡和步态失常也会引起或加重头晕/眩晕。
EPVS与炎症细胞浸润 基底节区存在大量EPVS的患者临床多表现出一定程度的认知损害，部分患者存在步态异常。正常状态下，血管周围间隙（perivascular space，PVS）由脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）填充，CSF进入蛛网膜下腔，再经过淋巴通路到达颈部淋巴结。当脑淋巴回流通路受阻或产物转运出现障碍时，会导致脑室周围出现EPVS。此时，水溶性黏多糖聚积于PVS并引起炎症细胞浸润，造成部分脑血管病变和神经系统变性，可能与头晕/眩晕发生有一定的联系。
年龄相关CSVD及前庭功能减退 CSVD的常见危险因素包括年龄、糖尿病、高血压、吸烟、酗酒、高胆固醇血症等，以上危险因素同样容易导致动脉粥样硬化。动脉粥样硬化可引起椎基底动脉迂曲或狭窄，从而引发后循环缺血事件相关性头晕/眩晕。此外，老年患者可能同时存在大血管和小血管病变。在考虑CSVD相关性头晕/眩晕时，也应注意合并的大血管病变是否为其促发因素。脑血管自动调节功能障碍也是WMHs和脑白质结构完整性受累的重要因素。老年人内耳周围微小血管血流障碍造成动脉吻合不良，可能引起前庭神经元数量减少。另外，随着年龄的增长，前庭系统中的前庭神经核、神经节及外周神经纤维数量明显减少，前庭功能出现减退，这可能是老年CSVD患者与非特异性头晕/眩晕症状相关的原因。因此，在将头晕/眩晕症状归因于CSVD之前，首先要详细识别外周性前庭疾病并防治基础疾病。
CSVD-精神心理－头晕/眩晕模式 头晕/眩晕是焦虑、抑郁和身体失衡患者的常见症状。当发生平衡障碍和急性前庭症状时，机体会快速通过躯体和行为适应机制来恢复正常。对于部分焦虑患者，这种适应机制持续存在，导致姿势、步态、凝视异常和适应不良，从而引起功能性头晕。以上异常调节机制也是视觉眩晕、持续性姿势感知性头晕和慢性主观性头晕的常见原因之一。影像学检查显示，血管性眩晕患者额叶WMHs患病率较高，提示额叶WMHs可能与前庭功能障碍及焦虑有关。另一些研究显示，精神障碍与前庭症状之间有着复杂的相互作用，而焦虑情绪与前庭系统之间存在神经解剖和功能重叠。许多神经元通路将前庭网络与边缘结构联系起来，前庭皮质通过其与杏仁核的连接来调节焦虑。当WMHs引起前庭功能损伤时，造成的焦虑障碍会加重上述适应不良情况，导致慢性头晕长期存在。这种间接模式（CSVD-前庭－焦虑/抑郁－头晕/眩晕）造成的"病理－精神心理－症状"恶性循环现象尤其不能忽略。
大血管/小血管病的关联与头晕/眩晕 大血管病变常常与CSVD同时存在。例如，大动脉粥样硬化性卒中（large artery atherosclerotic，LAA）患者常合并不同程度的CSVD，且伴有中至重度CSVD的LAA患者的缺血性卒中和脑出血复发风险显著增高。此外，颅内动脉粥样硬化与局部穿支动脉闭塞也存在密切联系。后颅窝血管畸形、椎基底动脉延长扩张或发育不良造成的远端供血不足或前庭神经压迫也可引发眩晕。
大血管病理改变和形态变化最终可导致CSVD病变，多种导致大血管病变的炎性因子（如血清胱抑素C、白细胞介素-6）和病理变化（如血管内皮功能障碍、血流低灌注）同时也可造成小血管功能异常。大血管/小血管灌注不足是造成头晕/眩晕的常见原因。例如，小脑前下动脉缺血可引起内耳缺血性病变，导致眩晕出现；孤立性头晕/眩晕可由前庭神经核缺血和脑干小梗死引起；大脑中动脉梗死引起远端小血管缺血性病变，累及PIVC时会导致大脑中央前庭通路紊乱，可出现头晕、失衡等典型前庭症状。眩晕相关的脑出血部位也集中在后循环，尤其是小脑出血可表现为重度眩晕。由于大血管和小血管病变之间存在密切联系，在防治CSVD相关性头晕/眩晕时也要注重对大血管病变的治疗。
对于突然发作的头晕或眩晕患者，首先要鉴别中枢或外周性前庭病变。由于外周性前庭病变的种类和症状表现多样，首先需要进行详尽的病史采集和体格检查以明确诊断，例如神经系统查体、甩头试验、眼偏斜反应、眼球震颤、跟踪试验、扫视试验、前庭眼动反射、固视抑制、固视转移、位置试验等。通常根据临床症状、影像学检查和（或）血液生化检验结果来鉴别中枢性前庭病变。近年来使用7.0T MRI更加容易检测皮质微小梗死，检查结果与病理学相符，有助于建立CSVD与头晕/眩晕的关联诊断。前庭检查结果用于鉴别外周性前庭疾病（如前庭神经炎、梅尼埃病等）和中枢性前庭疾病（如前庭性偏头痛、后循环缺血等）的敏感性和特异性均很高。对于高度怀疑中枢性眩晕而早期弥散加权成像为阴性时，如果前庭检查排除外周性损害，结合临床体征能共同协助识别中枢性眩晕。当头晕/眩晕患者同时存在CVSD影像学改变时，需要通过前庭检查加以鉴别。对于不能明确二者关联的患者，应动态随访观察。
在临床实践中，即使头颅MRI检查发现CSVD影像学特征，也应慎重解读其与头晕/眩晕的关联。Cerchiai等的研究显示，对于主诉为慢性头晕或不稳感且头颅MRI发现WMHs的老年患者，经详细的前庭功能评价后，外周血前庭异常的比例高达35%，而轻度WMHs（Fakezas 1级）组外周性前庭疾病比例可高达50%以上。因此，对于部分长期慢性头晕患者，即使影像学检查发现CSVD，仍需要进行详细的病史询问和体格检查，同时进行前庭功能评估，力求确定潜在的病因。
对于CSVD相关性头晕/眩晕患者，可对其病变严重程度进行分级来帮助制定更精确的治疗方案。例如，目前已有多种WMHs定性和定量评定方法，人工方法包括Fazeka直观评分量表、Scheltens量表以及年龄相关性脑白质改变（Age-Related White Matter Change，ARWMC）量表，计算机自动分析包括FreeSurfer法和支持向量机（SupportVector Machines，SVM）法等。对于CSVD评分较高（严重）的患者，应同时进行头晕/眩晕程度评定，以便观察二者之间的关系。眩晕残障评分（Dizziness Handicap Inventory，DHI）是评估患者眩晕症状的有效量表，可同时测评躯体、功能和情绪领域，结合眩晕程度的视觉分级评分，可更准确了解患者病情，为下一步研究头晕/眩晕与CSVD的关联提供思路，也有助于制定个体化康复方案。
CSVD通过神经传导通路损害、炎症浸润性损伤、年龄相关前庭退行性病变、精神心理以及大血管和小血管病相关血流灌注不足等机制促发头晕/眩晕。然而，CSVD相关性头晕/眩晕的识别和治疗仍有待进一步探讨和达成共识。因此，需要围绕CSVD相关性头晕/眩晕的病理生理学机制、危险因素识别、临床病理学和影像学特征积极开展各种临床和基础研究，从而更好地认识CSVD与头晕/眩晕的关联及其机制。
来源｜好医师
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