真菌过敏性气道疾病的临床表现与诊断
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英国莱斯特大学感染和免疫学院学者近期发表了一项综述，详细介绍了真菌过敏性气道疾病的临床表现和诊断。文章发表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 上。现全文翻译如下：
目的
真菌孢子广泛存在于室内外空气中。一些真菌可以作为免疫球蛋白 E（IgE）水平升高过敏个体的致敏原；部分耐热真菌在肺部可以引起过敏性和感染性刺激，导致一系列以肺部损伤为特征的临床表现。本篇综述将具体讨论那些对诊断、判断预后和治疗真菌过敏性气道疾病（AFAD）有帮助的生物标志物。
近期研究结果
AFAD 的诊断性生物标志物，如：特异性 IgE 和真菌培养，敏感性往往较低。虽然新的改良制剂，如：对针对真菌构成部分的特异性 IgE 和定量 PCR，敏感性略有所提高。总 IgE 和嗜酸性粒细胞增多是非特异性的，不能明确疾病活性。
高衰减粘液和近端支气管扩张是特异性的，但是对 AFAD 敏感性较低。能够预测预后和治疗反应的生物标志物尚有待进一步研究。
摘要
本文综述了真菌相关肺部疾病的诊断标准。作者建议逐步淘汰“过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）”这一说法，使用更包容的形式“真菌过敏性气道疾病（AFAD）”。
对于真菌过敏性气道疾病的诊断标准应相对更开放，应主要基于 IgE 水平升高的耐热性真菌病诊断标准，通过这样的诊断标准可以发现那些有进展为肺损伤风险的患者。
研究背景
真菌可以作为免疫球蛋白 E（IgE）水平升高过敏患者的致敏原，通过定植在肺部导致一系列气道疾病的发生。暴露在真菌孢子过敏原中，如：夏末和秋季的烟草赤星病菌，会导致急性支气管痉挛、哮喘发作住院和死亡。
大多数作为过敏原的真菌不能在体温条件下生长，也不能存活在气道中。不良反应程度和真菌孢子暴露水平相关。但是耐热真菌，包括植物分解物中常见的腐生菌，如：曲霉菌，可以在体温条件下生长，在肺部定植。
由于宿主不同的气道反应，真菌定植可以进展为一系列呼吸系统疾病，包括：哮喘急性加重、慢性鼻窦炎、真菌性支气管炎、慢性坏死性肺炎、真菌性脓胸、过敏性肺泡炎、对于既往有肺部空洞存在的患者可以进展为真菌球（曲霉肿）（图 1）。
图 1：肺部真菌病的表现取决于既往肺部疾病情况和宿主的免疫功能。
严重免疫功能低下的个体可以进展为全身感染。本篇综述会重点讨论耐热真菌导致的过敏性气道疾病的临床表现。
什么是真菌过敏性气道疾病？
耐热真菌往往会导致数个有不同临床表现的气道疾病，很难用一种临床综合症来涵盖所有的疾病（图 2）。过敏性支气管肺曲霉菌病（ABPA）是最常见的过敏性支气管肺真菌病（ABPM）。常见于对烟曲霉过敏的哮喘患者，表现为肺部一过性阴影、嗜酸性粒细胞性气道炎症、进行性肺损伤伴肺纤维化、近端支气管扩张和固定的气流受限。
目前的诊断标准是基于相关的临床经验而来定义这个临床综合症，包括：一过性的肺部阴影、嗜酸性粒细胞增多、对烟曲霉过敏、总 IgE > 417IU/ml（虽然 > 1000IU/m 据说更有特异性）、存在烟曲霉抗体（通常使用特异性 IgG 水平表示）和近端支气管扩张。
虽然定植是常见的致病原因，但是定植并未被包括在其中。烟曲霉过敏的哮喘患者很难满足上述所有诊断标准。部分患者没有表现为可变的气流受限。由于广泛大剂量的吸入激素应用会减少气道炎症，因此目前肺部一过性阴影也不常见。
总 IgE 往往 < 417IU/mL；烟曲霉抗体水平（通常使用特异性 IgG 水平表示）通常也不会升高。若存在支气管扩张，通常也不是近端病变；不存在真菌过敏现象在重症哮喘患者中也很常见。因此，只有大约 10% 的哮喘患者能满足 ABPA 的诊断标准。根据这个诊断标准，ABPA 是不常见的；虽然实际生活中对真菌过敏是很常见的，特别是在重症哮喘患者中。
目前 ABPA 的诊断标准是不令人满意的。最近，国际人类和动物真菌协会（ISHAM）建议修订该诊断标准，诊断标准应包括：哮喘或囊性纤维化；烟曲霉特异性 IgE 水平；总 IgE 水平 > 1000IU/mL；至少有两个烟曲霉IgG 抗体水平升高；和 ABPA 相一致的异常影像学表现；不使用激素患者，嗜酸性粒细胞计数 > 0.5×109/L。
在对 ABPA 和不伴 ABPA 的 IgE 水平升高患者进行鉴别诊断时，总 IgE 水平是鉴别诊断的关键。虽然该诊断标准要好于之前的诊断标准，但是仍然不是 ABPA 诊断的金标准；因为缺乏验证 ABPA 敏感性和特异性的生物标志物。
理想情况下，免疫学标志物和影像学表现应有真菌过敏特异性的结果和表现，但是目前的生物标志物尚不具备足够的特异性来对无真菌过敏的哮喘进行鉴别诊断。目前尚不能证实 Th2 反应强度（总 IgE 和嗜酸性粒细胞水平显著升高）和真菌性哮喘疾病严重程度相关；这些生物标志物也不能指导真菌性气道疾病的治疗和转归的改善。
类似的问题也出现在对真菌过敏的重症哮喘（SAFS）患者上。这些患者完全不同于 ABPA，总 IgE 水平均 < 1000IU/mL。真菌过敏性气道疾病（AFAD）的诊断标准应更强调敏感性而不是特异性，这样会对临床更有帮助。
可以将所有合并 IgE 水平升高的气道疾病和真菌定植患者都归为 ABPA，然后根据真菌相关肺损伤程度和症状控制情况进行分级。但是这样的诊断标准和现在 ABPA 的诊断标准出入过大，可能并不能进行实际操作。
另一个解决方法是，重新定义 AFAD，根据症状划分为轻度、中度和重度；ABPA 这一概念应被淘汰或者仅仅特指那些重症患者。总的来说，重点应该放在决定哪些 AFAD 生物标志物可以有效预测患者预后（尤其是肺损伤风险）和对治疗的反应。
真菌过敏性气道疾病的临床表现
气道平滑肌（ASM）收缩导致可变的气流受限是哮喘独有的特点。然而，这仅仅是 5 种哮喘（病理生理学）亚型中的一种。这 5 种亚型的哮喘均有其独特的病理特点、临床表现和治疗反应。不同亚型哮喘也有不同的临床表现，这些亚型可以共存在同一患者中或单独存在。
真菌相关疾病可以是不同亚型哮喘的并发症，也可以视为一个单一亚型（图 2）。真菌 IgE 水平升高常见于“经典”的早发过敏性嗜酸性粒细胞性哮喘。过敏反应起病于儿童期，成人时症状往往更严重。大部分成人起病哮喘是非过敏性的，部分是过敏性的，其中很小一部分对耐热真菌过敏。
固定气流受限可以在患者 60 岁时出现。这可能是由于亚临床真菌定植导致肺功能进行性减退。AFAD 临床表现变化多样，包括：因粘液阻塞导致局部肺叶塌陷，伴随有外周嗜酸性粒细胞增高提示存在过敏；因暴露在高水平真菌孢子（往往是进行园艺时）环境中导致真菌性肺炎，出现急性呼吸系统疾病伴随肺部阴影。
本身存在肺部疾病的患者，当出现丝状真菌或酵母菌重度定植时，可导致真菌性支气管炎的发生。典型表现为：痰液中大量真菌生长，唑类抗真菌药物疗效好。真菌性支气管炎患者也可以没有真菌相关 IgE 水平升高。
对于那些嗜酸性粒细胞显著升高的患者，隐匿性真菌过敏也是一个常见病因；这往往发生在那些不明原因高嗜酸性粒细胞血症患者中。
哪些真菌会参与其中？
共有大约 150 万到 300 万不同种类的真菌，分为 8-10 门；真菌病原体需经过独立且多次的进化。任何真菌都可引起过敏；但是最常见引起过敏的真菌是那些在室外、工作场所或住宅中高浓度的真菌。
常见的是中温细菌（不能在体温下生长，最佳生长温度是 18-22℃），可以在温带气候条件下生长。嗜热真菌可以在体温下生长，但是不能在低于 20℃环境中生长，所以不能在环境温度中生长，很少导致人类感染。耐热菌可以在环境温度和体温下生长，因此会导致人类感染，包括 AFAD。
一些研究评估了囊性纤维化患者气道内真菌的定植情况，但是很少有研究会涉及 ABPA 或哮喘患者。大多数研究中只针对烟曲霉进行了研究；一个例外是一项针对 126 名中重度哮喘患者的研究（评估了多种真菌定植情况）。一篇非曲霉菌相关 ABPM 的综述最近被发表。
到目前为止，已从人类感染中发现了超过 600 种真菌，其中 200 种相对常见。相反地是，和呼吸道感染相关的真菌种类数量很少。两种常见的真菌都是子囊菌门的（烟曲霉和念珠菌）；但是子囊菌门、担子菌门和之前被称为接合菌门的其他真菌也会导致呼吸道的感染。
到目前为止呼吸道感染中已发现了 14 个真菌科的 22 种真菌菌属，但并不是所有的真菌都被证实会诱发过敏；部分原因可能是由于缺乏验证的试剂，很可能这其中大部分真菌都会引起 AFAD。
真菌培养是临床中明确真菌感染的最常用方式。但是对呼吸道样本的培养，特别是痰液，可能会受到气道定植或上呼吸道污染的影响。众所周知，培养敏感性较差，更易培养出那些快速生长的菌属；只有不到 10% 的真菌可以在普通培养剂中生长。
使用选择性培养剂可以增加检测到的真菌数量；使用分子检测技术使我们在理解真菌相关 AFAD 上取得了飞跃性的进展。
暴露在真菌环境中和真菌性气道疾病的关联
流行病学研究显示，家庭潮湿环境和呼吸系统疾病以及新发哮喘密切相关。但是，是否是家中的微生物导致这种较差健康转归目前尚不明确。部分研究证实和真菌暴露有关；部分研究获得了相反的结论。
一个病例对照研究发现，真菌暴露增加（通过真菌培养或灰尘中麦角固醇或［1-3，1-6］β-D- 葡萄糖浓度来评估）和儿童哮喘发生密切相关；虽然该研究中的真菌暴露水平相对较低。此外，有研究发现，婴儿暴露在高水平的酵母中对迟发哮喘有保护作用。
即使当空气中烟曲霉孢子浓度在正常范围内时，随着烟曲霉浓度的增加，痰培养阳性率也逐渐升高，但是这并不会导致哮喘患者出现烟曲霉过敏。缺乏一致性的结果可能是由于真菌暴露和健康转归之间的复杂关系所导致的。干预性研究需要明确是否减少耐热性真菌暴露可以使呼吸系统健康获益。
真菌性过敏性气道疾病诊断的生物标志物
生物标志物，不论是否用于诊断还是预后，应该直接和疾病病程或和治疗反应相关，这样才有助于疾病的预测、预防或逆转疾病的预后。
在目前哮喘治疗中，使用强效吸入激素会降低重症哮喘急性加重的风险，但是最常见和 AFAD 相关的不良反应是固定气流受限和支气管扩张。目前尚无生物标志物能将他们直接联系起来。
1）特异性 IgE
诊断 AFAD 最有用的生物标志物是耐热真菌的特异性 IgE，特别是烟曲霉。皮肤点刺试验（SPT）和体外试验（如：酶免疫分析）通常是用来评估真菌的致敏性；但是，两个测试结果之间存在不一致性。
临床良性因素的交叉反应可能可以解释部分的不一致。此外，真菌提取的不规范也可能导致结论的偏差。
真菌过敏原间存在着大量的交叉反应，即使在关系较远的种属之间。痰培养中经常能发现青霉菌属。但是对产黄青霉菌特异性 IgE 阳性、对烟曲霉特异性 IgE 阴性的患者只占到了 5%。大约 15% 的对耐热酵母菌过敏的患者（白色念珠菌、马拉色菌属和种毛癣菌属）对曲霉菌不过敏（个人观察）。
虽然酵母菌，特别是白色念珠菌，几乎总能从哮喘患者的痰液中培养出来；但是这些真菌和过敏性气道疾病之间的相关性仍不确定。当和非过敏性哮喘患者相比（患者病情严重程度相同）时，烟曲霉过敏的哮喘患者往往出现固定气流受限和支气管扩张的比例更高。
真菌提取物重组蛋白检测结果能更好的明确和疾病的相关性，虽然目前只有 Asp F1-6 可以运用到临床中。真菌过敏性疾病的患病率、严重程度和哮喘表型存在地区差异，这或许可以解释为什么欧洲真菌过敏性疾病发病率低（ < 10%）以及英国不同地区重症哮喘队列研究曲霉菌过敏率的不同。
为了进行综合性的真菌评估，应该进行一组包括烟曲霉、产黄青霉菌、白色念珠菌、马拉色菌、毛癣菌和枝孢菌在内的 SPT 和特异性 IgE 检测。
2）总免疫球蛋白 E
总 IgE 作为一个生物标志物广泛应用于 ABPA 的诊断中。AFAD 中往往伴随有总 IgE 水平的升高；口服激素和抗真菌药物应用后，总 IgE 水平会显著下降。但是，目前并不清楚疾病严重程度相关的总 IgE 的精确水平以及需要重复监测的频率。
总 IgE 水平的升高是马拉色菌和其他真菌导致过敏性皮炎的一个特点，这往往会与哮喘患者中总 IgE 水平升高相混淆。
3）特异性免疫球蛋白 G
目前临床实践中使用的是总烟曲霉 IgG，而不是抗体。这是相对非特异性的，可能与环境暴露或定植相关。没有证据表明，在诊断 AFAD 中，它能比特异性 IgE 更有价值。
4）血液和痰嗜酸性粒细胞计数
当真菌过敏时，外周血嗜酸性粒细胞计数常会升高，这是引起嗜酸性粒细胞增多的一个常见原因。但是外周血嗜酸性粒细胞增多通常是非特异性的，不能显示疾病活动度。
对于烟曲霉过敏的难治性哮喘患者，痰中性粒细胞较高，血液和痰液中嗜酸性细胞相对较低，但是正是痰液中相对较低的嗜酸性细胞激发了 Th2/Th1-17 免疫应答。因此，痰嗜酸性粒细胞计数的价值对于 AFAD 并不是很大。
5）气道分泌物中真菌的检测
真菌定植很可能会导致 AFAD 的发生，因此气道真菌菌种鉴定是一个对诊断有帮助的生物标志物。
6）培养和定量 PCR
目前尚无关于如何对呼吸系统样本进行真菌检测的指南。英国国家微生物临床实验室使用高浓度痰液进行培养，培养更易进行且真菌生长率高；健康成人痰液标本真菌获取检出率低，提示该检测技术具有较好的敏感性和特异性。
研究发现，真菌过敏的哮喘患者中，肺功能受损和真菌高培养率密切相关。且培养出的真菌种类众多，共检测出了 27 种耐热真菌。在一个为期 12 个月的哮喘患者应用伏立康唑临床研究中发现，80% 对烟曲霉过敏的哮喘患者至少会有一次阳性真菌培养。
但是，真菌培养不是定量的。定量 PCR（qPCR）是另一种检测曲霉菌的方法，主要用于诊断侵袭性曲霉菌病。相比传统真菌培养，qPCR 敏感性高且更准确。但是，并不是所有临床真菌都可以使用 qPCR 进行检测。阳性 qPCR 和 AFAD 临床转归之间的关系目前尚不清楚。
7）细胞壁成分
半乳甘露聚糖是曲霉菌和其他真菌细胞壁的一种碳水化合物组成物。对于中性细胞减少患者，常会检测血半乳甘露聚糖水平来明确有无侵袭性真菌感染。
支气管肺泡灌洗液（BAL）半乳甘露聚糖和曲霉菌抗体检测在诊断侵袭性肺曲霉菌病时敏感性和特异性均较理想；而 BAL 培养的敏感性较低，1,3 - β- D – 葡聚糖检测特异性较低。这些检测和 AFAD 转归之间的关系目前尚不清楚。
8）细胞学和免疫组化
痰细胞离心涂片上的真菌孢子通常会被视为污染物。支气管活检标本中很少能发现真菌；即使在明确存在真菌过敏反应的情况下，真菌菌丝也很难被发现。
当存在肺内真菌生长时，检测真菌毒素、酶或在呼出气中测量挥发性有机化合物具有一定的敏感性、特异性和定量价值。但是到目前为止，这些方法仍在研究阶段。
真菌过敏性气道疾病的影像学异常
AFAD 患者的高分辨计算机断层扫描（HRCT）很少会是正常的，往往存在大量影像学异常。没有哪个影像学异常是绝对特异性的，但是高衰减粘液被认为是 AFAD 的一个影像学特点。中央或近端支气管扩张是 ABPA 的一个诊断标准，也是 AFAD 的一个特异性表现，但是敏感性较低。
AFAD 患者胸部 X 线上常会存在上叶纤维化，这些患者往往伴随有重度固定气流受限。HRCT 可发现轻度支气管扩张，这常见于重症哮喘和慢性阻塞性肺部疾病（COPD）患者。
两个研究发现， AFAD 患者支气管扩张发生率与严重程度相同、但无真菌过敏哮喘患者的 2 倍。目前尚不清楚支气管扩张症和 AFAD 之间的关系。树芽征阴影和结节往往被忽视，但是在 AFAD 患者中却相对常见。
结论
真菌可以作为过敏原吸入或定植在肺部导致肺部疾病，绝大多数是酵母菌、曲霉菌和青梅菌感染，特别是烟曲霉。丝状真菌的定植会导致一系列临床表现各异的气道疾病。目前 ABPA 的诊断标准有其局限性。
对于 AFAD 的诊断标准应更为开放，应将所有对真菌过敏以及真菌相关肺损伤包含其中。目前研究的首要重点应放在如何通过无创性检查来明确肺部真菌生长情况以及需明确 AFAD 的自然病程，这样才能确定真菌定植和过敏之间是否存在是真正的因果关系或者这两者只是其他肺损伤的合并症。
要点
真菌可以作为过敏原吸入或定植在肺部导致肺部疾病的发生。
需要使用更开放的诊断标准来定义真菌引起的肺部疾病。
研究重点应放在对真菌引起的长期肺损伤的检测和预防。
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