儿科重症哮喘的评估与诊疗
好医生微信公众号：HYS980151516
在哮喘患者中，约10%会出现重度、危重哮喘发作，病死率高，是儿科急症中最常见的疾病之一。对于重度、危重哮喘的描述，各文献报告不一，可能与其表型多样有关，可被描述为致死性哮喘、哮喘持续状态、突发性窒息性哮喘等。无论出现何种表现形式，都须警惕。及时诊断、合理有效救治，是尽快控制病情的关键。
重症哮喘的评估
首先要认识重度、危重哮喘，根据哮喘防治指南，对哮喘急性发作重度及危重的分级见表。
此外，伍德（Wood）等于1972年曾提出了急性哮喘临床严重度的评分，针对呼吸频率、氧合情况、辅助呼吸、讲话情况及肺部听诊等进行评分。评分达到5分，提示即将发生呼吸衰竭，7分及以上，说明已发生呼吸衰竭。但这一评分不能对疾病的转归进行预测或分析。
重度、危重哮喘急性发作的治疗与评估密不可分。治疗过程中及时正确的病情评估将指导下一步治疗，有利于疾病转归。
重症哮喘的治疗
一般治疗 予心电、呼吸、血压及经皮氧饱和度监护，注意氨茶碱等的血药浓度，水、电解质平衡及血气分析。未行气管插管的患儿，要慎用、禁用镇静剂。若有感染证据，尽早使用抗感染治疗。
多数哮喘患儿喘息严重，经呼吸道失水严重，存在脱水，应补充液体并维持等渗状态减轻气道分泌物黏稠度。氧疗，以维持经皮血氧饱和度为92%~95%.防止痰栓形成，拍背吸痰。 药物治疗 解除支气管痉挛：常用β2受体激动剂联合抗胆碱能药物雾化吸入治疗；氨茶碱与β2受体激动剂有协同作用，但个体差异大，故应用时应加强监护，同时需要注意药物间的相互作用以及药物毒性；可静脉应用硫酸镁，但其使用普及率低。
减少痰栓形成：祛痰药物
抑制气道炎症反应：大剂量雾化吸入布地奈德混悬液，同时全身应用糖皮质激素，首选快速短效类（如甲泼尼龙）。
机械通气治疗 根据指南建议，儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应根据病情及临床表现及时予辅助机械通气治疗。机械通气治疗要尽早。
对于进行性加重、有气管插管可能的哮喘患儿，可选择无创正压通气，减少呼吸功，温湿化气道，维护心肺功能。现有的前瞻性研究显示，PaCO2正常或存在高碳酸血症的哮喘患者，短时间无创正压通气治疗可显著缓解呼吸窘迫症状。但在应用无创正压通气治疗时，仍须警惕是否需要气管插管。须注意的是，插管可进一步加剧气管痉挛，正压通气可显著增加气压伤和循环抑制的风险。
在机械通气治疗后，应用快速、相对短效的镇静药物（如咪达唑仑），并可选用非去极化肌松剂（如维库溴铵）。
诊治、评估流程 哮喘治疗时应注意结合患儿病情的评估，临床变化的观察，合理应用相应措施并采用正确的顺序。
针对重度、危重患儿，部分学者也制定出更为细化的诊治、评估流程，具体先后顺序如下：① 沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化，全身应用糖皮质激素； ② 沙丁胺醇持续雾化治疗；③ 静脉应用硫酸镁；④ 氦氧混合气吸入；⑤ 静脉应用特布他林；⑥ 静脉应用氨茶碱；⑦ 无创正压通气；⑧ 静脉应用氯氨酮镇静；⑨ 气管插管、机械通气治疗。
病历摘要
现病史
患儿男，5岁11个月，主因“咳嗽3天，喘息1天”入院。
入院前3天，患儿于夜间无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，干咳为主，伴发热（体温未测），无喘息。自服中成药物后体温正常，但仍阵发性干咳。
入院前1天，患儿出现喘息，平静时仍有憋气，说话不能成句，不能平卧，当地医院予支气管扩张剂雾化，地塞米松静点。患儿症状无缓解，为进一步治疗来北京儿童医院就诊。
个人史及家族史
2年前曾出现喘息1次，具体不详，无重症肺炎、麻疹、百日咳病史，湿疹史（-）。否认食物、药物过敏史。
无哮喘及特应性体质家族史。
体格检查
体温 37.5℃，呼吸 60次/分，脉搏 160次/分，血压 120/80 mmHg,经皮血氧饱和度 85%,体重 16 kg,营养发育正常，神志清楚，烦躁，精神反应弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（+），口周发绀，耸肩呼吸。
左上臂可见卡介苗疤痕1枚。咽充血明显，双侧扁桃体无肿大。气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼气相延长，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝肋下2 cm,四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指趾。
入院后辅助检查
（面罩4 L/min吸氧下）血气：pH 7.298,动脉二氧化碳分压（PaCO2） 56.9 mmHg,动脉氧分压（PaO2） 65.3 mmHg,碳酸氢根（HCO3-） 24.3 mmol/L,剩余碱（BE） 1.2 mmol/L.
肝功、肾功、心肌酶正常。心电图：窦性心动过速。胸片：两肺纹理增多、模糊，左肺内带可见斑片状阴影，心影不大。
诊断
（1） 哮喘急性发作（危重度）；（2）哮喘持续状态；（3）支气管肺炎；（4）Ⅱ型呼吸衰竭。
诊疗经过
患儿于外院经止喘雾化治疗及静脉糖皮质激素初始治疗后，喘息、憋气无缓解。
入院后即刻予氧疗，并予沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化吸入扩张支气管、减轻气道炎症反应；甲泼尼龙2 mg/kg,每6小时1次静点，抑制炎症反应；氨溴索静点祛痰，以及抗感染治疗。但患儿仍喘息明显，呼吸费力，烦躁，大汗，满肺哮鸣音，积极予持续气道正压通气（CPAP）[条件为：吸气氧浓度（FiO2） 40%,呼气末正压（PEEP） 5 cmH2O,流量8 L/min]支持治疗。
入院后1小时，患儿病情进展，出现点头呼吸，双肺呼吸音减低，经皮氧饱和度波动于88%~90%,上调FiO2至50%,予负荷量氨茶碱6 mg/kg（30 min内静点），并以0.8 mg/（kg·h）持续静点解痉平喘，转入重症监护病房进一步治疗。
入院后3小时，复查血气：pH 7.343,PaCO2 52.1 mmHg,PaO2 98 mmHg,BE 3 mmol/L,HCO3- 28.3 mmol/L,患儿仍烦躁不安，予咪达唑仑每分钟2 μg/kg持续静点镇静。
入院后7小时，患儿症状无缓解，经皮氧饱和度88%~93%.复查血气：pH 7.289,PaCO2 67.8 mmHg,PaO2 66 mmHg,HCO3- 32.5 mmol/L,BE 6 mmol/L.予气管插管机械通气治疗，压力调节容量控制（PRVC）模式：潮气量（VT） 120 ml,呼吸频率（f） 30 bpm,吸呼比（I:E） 1:2,FiO2 50%.上调咪达唑仑剂量至每分钟4 μg/kg,并予维库溴铵每分钟1 μg/kg持续静点镇静、肌松。
入院后第3天，患儿氧合正常，逐渐下调FiO2至35%,但呼吸困难症状改善效果欠佳，吸气峰压（PIP）降低不显著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰离氧耐受差，监测血二氧化碳水平无明显下降，复查胸片提示纵隔积气、右颈部软组织内积气，进一步行电子支气管镜灌洗小痰栓。患儿心率仍波动于160~170次/分，查体肝肋下4 cm,考虑存在心力衰竭，予强心治疗。
入院后第4天，患儿症状明显好转，气道阻力正常，PaCO2恢复正常，停用氨茶碱、镇静药及肌松剂，拔除气管插管、撤离呼吸机，予CPAP（条件为：FiO2 40%,PEEP 3 cmH2O,流量 8 L/min）呼吸支持治疗。
入院后第5天，患儿无喘息、呼吸费力，心率90~95次/分，呼吸18~20次/分，经皮氧饱和度98%,停用强心治疗及CPAP,予鼻导管吸氧。
入院后第12天，患儿病情平稳，完善支气管舒张试验，符合支气管哮喘表现，好转出院，出院后继续予哮喘的长期控制治疗，定期复查。
总之，重度、危重哮喘急性发作的病情评估在治疗过程中至关重要，要选择适宜的机械通气治疗时机，及时不拖沓是成功治疗的重要环节。治疗过程中警惕并发症的出现，可有效改善预后。
欢迎大家加我微信公众号：HYS980151516
更多医学知识尽在好医生QQ空间： http://980151516.qzone.qq.com/
如有好的文章，麻烦发我QQ邮箱：980151516@qq.com 与大家一起共享。谢谢!!!