肾内科常见操作之----肾组织活检术

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肾脏是人体的重要器官，其主要功能是形成尿液，并以此排泄人体代谢废物，调节内环境和水、电解质及酸碱平衡。同时肾脏还具有分泌功能，在调节血压、红细胞生成和骨骼生长等方面起重要作用^⑴。

肾脏疾病常常具有相似的临床表现，如血尿、蛋白尿、高血压等，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同。此时需要明确肾脏的病变往往需要借助肾组织活检术，经皮肾穿刺活检术是指在局麻状态下，在B超探头的引导下，使用穿刺针经皮肤刺入肾脏取极少量的肾组织行病理检查的一种操作方法。

² 肾组织活检术的意义，主要在包括以下几个方面^⑵：

① 明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断；

② 根据病理变化、病理类型和严重程度制定治疗方案；

③ 根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后；

④ 通过重复肾活检，探索该种肾脏疾病的发展规律，判断治疗方案的正确与否，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。

² 下面我们谈谈在什么情况下需要行肾穿刺活检术^⑵：

1、不典型的急性肾小球肾炎：典型的急性肾小球肾炎为自限性疾病，不需要肾穿刺活检明确诊断。但当肾功能出现急剧恶化，临床上表现类似于急进性肾炎时，应尽早肾穿刺明确诊断。即或肾功能一直稳定，但临床上治疗2--3个月后仍无好转，也应尽早行肾穿刺，明确诊断。

2、急进性肾炎综合征：指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者⑶，此综合征病因多样，进展迅速，如不及时治疗，预后很差，因此均应先明确病理诊断，再制订治疗方案。

3、原发肾病综合征：中老年肾病综合征，或合并血尿、高血压、肾功能损伤的肾病综合征。

4、急性肾衰竭：各种急性肾衰竭，如果临床上原因不明，只要没有禁忌证，均应及早行肾穿刺。

5、继发性肾小球疾病：各种继发性于其他脏器系统疾病或作为全身性疾病中的一个部分的肾小球疾病^⑴，均建议先行肾穿刺，明确诊断和病理类型后再决定治疗方案。

6、移植肾：当移植肾的肾功能明显减退原因不清时；当移植肾出现排异反应，临床治疗效果不好，难以决定是否要切除移植肾时；当怀疑原有的肾脏疾病又在移植肾上出现时，均可行移植肾穿刺活检。

作为一项有创性的检查，肾穿刺是存在一定的风险的，实际上，对任何一个有适应证的患者选择肾穿刺检查，都是一次权衡利弊的过程。目前，公认的肾穿刺禁忌证有^⑵：

1．孤立肾一旦出现较严重的并发症，会导致患者丧失掉这个唯一的肾脏而无对侧肾脏代偿。

2．明显的出血倾向无论何种原因造成的出血倾向，均不宜行肾穿刺检查。

3．重度高血压高血压的存在，可以明显增加患者穿刺后出血的机会，延长止血的时间。作为肾穿刺时的安全血压，应在160/90mmHg之下。

4．精神疾病在一些精神疾病状态下，患者可能不能配合肾穿刺，或者肾穿刺可以诱发一些精神疾病。

5．体位不良过度肥胖、大量胸腹水或者患者病情不允许搬动、翻身等情况存在时，不宜行肾穿刺检查。

6．肾脏感染包括各种感染，如活动性肾盂肾炎、肾脓肿、肾盂积水、肾结核、肾周脓肿等。

7. 肾脏肿瘤在穿刺部位有各种肿瘤无法躲开时，均不应行肾穿刺检查。

8. 肾脏位置过高或游走肾过高或游走肾无论如何吸气憋气，患者的肾脏均不能到达十二肋以下或者不能固定位置。穿刺针无法安全到达肾脏，这时不宜行肾穿刺。

9．慢性肾衰竭慢性肾衰竭已无病理检查的必要，而且，由于肾脏组织大量的纤维化，造成出血的危险大大增加。

10. 其他心力衰竭、休克、严重贫血、妊娠、年迈等情况存在时，不宜肾穿刺检查。

² 肾组织活检术的注意事项^⑵：

1、对于已经行血液透析的患者，至少在行肾穿刺前24小时停止透析，或行无肝素透析。对于一些合并高凝状态如肾病综合征等的患者，往往在肾穿刺前已经使用了抗凝治疗，在肾穿刺前2～3天，须停用各种抗凝药物和血小板抑制药物。一般于肾穿刺前后3天需肌肉注射维生素k1针以防止出血。

2、患者术后需平卧24h，故需在穿刺前练习平卧状态下解大小便，以避免因不习惯在床上大小便而行导尿等不必要的操作。

3、肾穿刺时一般取俯卧位并在腹部垫一高度约250px的枕头，需确保患者能耐受这种体位。患者需学会在这种体位下憋气，最好分别练习吸气末憋气、呼气末憋气以及吸气中憋气，一般20秒左右即可。

4、肾穿刺后，需行沙袋压迫，腹带捆绑等手段压迫穿刺部位，防止出血。术后需平卧24h，不能用力活动，待病情平稳，无肉眼血尿方可下地活动。在病情允许的情况下，患者应尽量多饮水，增加尿量，减少血块堵塞尿路的发生。

⑴《8年制内科学第2 版》主编王吉耀 人民卫生出版社

⑵《肾脏病学第3版》主编王海燕人民卫生出版社

⑶《5年制内科学第7版主编陆再英 钟南山人民卫生出版社

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