BNC脑血管病临床指南：脑梗死

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血流减少80%会发生脑缺血.其中心源性梗死占20~30%,动脉硬化性梗死占14~40%,腔隙性脑梗死占15~30%,其他为血液动力学(分水岭)梗死及其他原因等.

一,诊断

1,明确是否脑梗死临床上突然出现的脑局灶性症状和体征都要怀疑脑梗死的可能,容易之相混淆的是脑出血,区别脑梗死与脑出血的最可靠方法是头CT和/或MRI,其他临床方法均不能作为确诊方法.

2,鉴别诊断诊断脑梗死时同时要区别于脑肿瘤,晕厥,癫痫,慢性硬膜下血肿等.

3,寻找脑梗死的危险因素通过生化检查,心电图,超声心动图,颈动脉超声等检查寻找脑梗死的危险因素,主要包括高血压,心脏病,糖尿病,吸烟,颈动脉狭窄,高脂血症等.

4,脑梗死的病因诊断

(1)栓塞性梗死: 心源性包括房颤,近期心肌梗死(占急性心肌梗死[AMI]的1~3%),人工瓣膜,先天性瓣膜病,心内膜炎,附壁血栓,扩张性心肌炎.动脉源性是指血栓性,胆固醇性栓子,发展自动脉弓和颅外动脉(如颈内动脉和椎动脉).栓塞性梗死具有突发性,神经影象显示有数个血管区的既往梗死.

栓子主要来源于心脏附壁血栓,颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块.

诊断线索包括:

① 突然起病,症状迅速达到高峰;

② 病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史;

③ 心电图表明有心房纤颤;

④ 颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块;

⑤ TCD栓子检测发现脑血流中有过量的栓子存在.

(2)血栓形成性梗死: 血栓性病因包括内皮细胞损伤或缺失,显露内皮下结构激活血小板,促发血栓生成,抑制纤溶系统,血液凝滞.患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内的动脉粥样硬化.

诊断线索为:

①发病年龄多较高;

②多有动脉硬化及高血压;

③发病前可有TIA;

④安静休息时发病较多,常在睡醒后出现症状;

⑤症状多在几小时或更长时间内逐渐加重;

⑥多数病人意识清楚,偏瘫,失语等神经系统局灶体征明显;

⑦脑脊液多正常.CT检查早期多正常,24~48小时后出现低密度灶.

(3)腔隙性梗死: 腔隙(lacuuae)一词首先由Durand-Fardel(1843)提出,意指发生在大脑深部的小型软化灶.在CT问世前,腔隙性脑梗死只能依靠病理检查才能证实.Fisher在1042例尸检中,发现11%有这种局限性小软化灶,大多数腔隙直径在12.5px左右,最大直径可到45px,绝大多数腔隙分布在壳核,尾状核,丘脑,脑室旁白质,也见于桥脑,小脑,但大脑皮层少见.腔隙性梗死的病因包括继发于高血压,血管炎,动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化,脂质透明变性,纤维素样坏死;但大多数与高血压有关.在所有的梗死类型中,腔隙性梗死预后最好.

CT显示出低密度软化灶可以证实临床诊断,CT未显示出来也不能排除腔隙性梗死的存在.CT的阳性检出率平均为50%左右,它主要取决于3个因素:一是腔隙灶的部位,凡内囊,丘脑区者易于显示,而桥脑区不易显示.二是腔隙灶的大小,有症状者腔隙灶直径一般都大于17.75px,而无症状者一般都小于15.75px.三是扫描时间,最早期软化的脑组织对X线的吸收率与正常脑组织差别不大,CT难以分辨.过晚又容易与出血灶形成的囊腔混淆.以十天左右进行CT扫描其检出的阳性率与准确率最高(超过58%).

(4)分水岭梗死: 分水岭梗死占缺血性脑血管病的10%,若有颈内动脉狭窄或闭塞,可占40%.临床诊断线索包括:

① 病史中有全身血压下降的佐证;

② 由坐位或卧位变为直立位使起病;

③ 病史中反复一过性黑朦;

④ 颈动脉检查发现有高度狭窄;

⑤ 影象学上发现符合分水岭梗死的表现.

(5)其他病因: 动脉壁的炎症,如结核性,梅毒性,化脓性,钩端螺旋体感染,结缔组织病,变态反应性动脉炎等,还可见于先天性血管畸形,真性红细胞增多症,血高凝状态等.

(6)原因不明: 有些脑血管病原因不明.

二,病房辅助检查

1,寻找颈动脉狭窄的证据,须进行的检查包括颈部B超,MRA或DSA及TCD.

2,CT显示不清的病灶必须行头部MRI检查.

3,必须行危险因素检查,如血糖,血脂,血液同型半胱氨酸检查.

4,怀疑脑栓塞病人需行超声心动图及心电图检查以明确栓子来源.

5,入院时测一次双上肢血压.

6,梗死面积可用CT的ASPECT评分

7,分水岭梗死可用相应的CT和MRI模板

三,一般治疗

1,保持呼吸道通畅:通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人,要给与吸氧治疗,如果仍不能纠正者,辅以机械通气.

2,合理使用降压药:在发病3天内一般不用抗高血压药,除非出现下列七种情况:

(1)平均动脉压大于130mmHg;

(2)出现梗死后出血;

(3)合并高血压脑病;

(4)合并夹层动脉瘤;

(5)合并肾功能衰竭;

(6)合并心脏衰竭;

(7)需要溶栓治疗.

若收缩压高于220mmHg,舒张压高于120mmHg,缓慢降压.选择药物见急诊部分.

3,抗感染出现下列两种要使用抗生素:

(1)出现感染的证据,如肺部和泌尿系感染

(2)明显的意识障碍.

4,纠正血糖:见急诊控制血糖部分.

四,各类型脑梗死特殊治疗方法

1,腔隙性梗死治疗首选改善红细胞变形能力的药物,如己酮可可碱.

2,血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗(发病3～6小时内).

3,分水岭梗死治疗禁用降压药,慎用钙拮抗剂.首选提高灌注压药物,如扩容药物和中药.

4,栓塞性梗死首选抗凝治疗.

5,其他病因:治疗首选针对病因.

五,溶栓治疗

(一)静脉溶栓(梗死发作6小时内)

1,建议对于急性缺血性梗死发病3小时内, 无溶栓禁忌症者, 推荐静脉内使用rt-PA(A级推荐)或UK.rt-PA 0.9mg/Kg(最大用量90 mg),UK100-150万IU.10%静脉推注>1分钟,其余静脉点滴=1小时.治疗后,前24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林.24小时后CT显示无出血,可行抗血小板和/或抗凝治疗.

梗死发作后3-6小时,不推荐常规rt-PA,UK静脉给药,若应用可在特殊影象(PWI,DWI)指导下应用.不推荐使用链激酶进行静脉溶栓治疗.

2,研究背景美国国立神经病与卒中研究院(The National InstituteNeurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group,NINDS)第一及第二部分研究,采用前瞻性,随机,双盲,安慰剂对照方案.624急性缺血性卒中病人,发病在3小时内(其中48%1分钟,其余静脉点滴>1小时.结果:与对照组比较,3个月无残疾或仅有轻微残疾率至少30%;36小时症状性脑出血率,治疗组6.4%,对照组0.6%;3个月死亡率,治疗组17%,对照组21%,(p=0.03).基于上述研究,美国FDA于1996年6月推荐静脉内使用rt-PA 0.9mg/Kg,缺血性卒中发病3小时内,无禁忌症者溶栓治疗方案(I 级证据,A级推荐).

在3小时时间窗内治疗,静脉点滴rt-PA溶栓治疗对于以下常见的缺血性卒中有良好的疗效:动脉血栓性/动脉栓塞性卒中,心源性梗死,小血管闭塞性(腔隙性)梗死.无论患者的年龄,性别,种族,治疗对于神经系统轻度,中度,重度缺损都有好处.虽然rt-PA静脉治疗有3小时治疗时间窗,但rt-PA在90分钟内使用,疗效优于3小时的两倍.

ATLANTIS研究(the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy inIschemic Stroke )在症状发作后3-6小时静脉给予rt-PA未能达到预期的良好效果.北美42个中心142人的急性缺血性卒中溶栓治疗研究,rt-PA3小时以后给药,1天后的评估发现部分病人有较弱的效果,但疗效未持续至30天.以上两个研究,症状性颅内出血率增加.欧洲急性卒中协作研究( the European CooperativeAcute Stroke Study, ECASS I & II):ECASS I,rt-PA 1.1mg/Kg;ECASSⅡ ,rt-PA 0.9mg/Kg,均于发病6小时内给药,rt-PA治疗效果未被肯定,有关它的危险性与益处的比率问题仍存在疑问.因此,卒中3小时以后不推荐常规静脉给予rt-PA.

3,影象下指导进行溶栓的原因溶栓治疗的前提是可逆性缺血半暗带的存在.DWI,PWI的综合应用,在确定半暗带是否存在,在溶栓治疗时间窗的把握,治疗的个体化,除外TIA方面极占优势,是影象下指导溶栓治疗的得力工具.虽然国际公认的治疗时间窗在卒中后3小时,但挽救缺血组织的时间窗更取决于充分的侧枝循环和代谢状态,这在不同个体,不同部位是可变的,即使在相同血管供血区域也可极为不同,每个个体均有对干预治疗潜在有效的自己的时间窗. 部分病人虽发病仍在时间窗内,但CT已显示早期改变,PWI≈DWI,以及末端血管闭塞者,其缺血脑损伤已达最终结局,此时治疗已无效,并增加出血的风险.部分超过治疗时间窗的病人,仍存在可挽救的缺血半暗带;另外需要对时间窗重新判定,因有些病人,家属不能及时发现卒中早期神经功能缺损的症状. 因此对发病3-6小时者,可根据PWI,DWI重新判断.存在下列情况时可以溶栓:① PWI>DWI;② DWI面积15sec,INR>1.4,PTT>40sec,血小板<100×109/L)

⑨ 正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者

(3)相对禁忌症

① 意识障碍

② CT显示早期大面积病灶(超过MCA分布区的1/3)

③ 2月内进行过颅内和脊髓内手术

④ 过去3个月患有卒中或头部外伤

⑤ 前21天有消化道和泌尿系出血

⑥ 血糖22.2mmol/L(400mg%)

⑦ 卒中发作时有癫痫

⑧ 以往有脑出血史

⑨ 妊娠

⑩ 心内膜炎,急性心包炎

⑾ 严重内科疾病,包括肝肾功能衰竭

(4)治疗过程

① rt-PA:0.9mg/Kg(最大量90 mg),其中10%先静脉推注,其余加入液体连续静脉点滴(1小时)U K:0.9%盐水100ml + UK 100-150万IU ,静脉点滴1小时,或按rt-PA静点方法进行.

② 监测神经功能变化和出血征象

③ 测血压q15min×2h,其后q30min×6h,其后60min×16h

④ 生命体征q1h×12h,其后q2h×12h

⑤ 神经功能评分q1h×6h,其后q3h×72h

⑥ 24小时后每天神经系统检查

⑦ 用药后卧床24小时,其后再评价

⑧ 维持血压低于180/105mmHg

⑨ 如果出现严重头痛,急性高血压,恶心和呕吐,停止使用rt-PA或UK,即刻CT检查

⑩ 24小时后重复CT检查

⑾ 原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林,24小时后重复CT没有发现出血,可以开始使用阿斯匹林和/或肝素

⑿ 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿,如果发现血管源性水肿立即停药,并给予抗组织胺药物和糖皮质激素

(5)合并用药: 治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿斯匹林.24小时后CT显示无出血,可行抗血小板或/和抗凝治疗.阿斯匹林:溶栓后24小时,口服水溶阿斯匹林200-325mg/d×10天,维持量75-120mg(继发脑或全身大出血者停用).轻度皮肤粘膜及胃出血,出血停止1周后继续给予维持量.不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得0.25/d或氯吡格雷75mg/d.

(6)不可合并使用的药物: 禁用普通肝素,其他抗凝剂,溶栓制剂及蛇毒制剂

(7)脑出血及严重全身出血并发症的处理

① 继发脑出血:有突然的意识障碍,血压升高,头痛吐,肢体障碍加重者,应考虑出血并发症,停止使用rt-PA.

② 即刻复查CT.

③ 查血小板及凝血象

④ 可输冻血浆;新鲜冻血浆(每袋100ml,提前通知血库,需溶解40分钟),使纤维蛋白原>100mg%

⑤ 可输1单位的血小板,特别是近期使用抗血小板治疗者(提前通知血库,需找临时献血员,4小时以上的制备).

(8)血管再闭塞或持续加重的处理: NIH评分再恶化的判定标准是:最初改善2分后,再恶化2分;或与基线评分比较恶化4分.在排除脑出血的前提下,给予低分子肝素(速避凝),0.3~0.4ml,每日两次,7~10天.如血小板记数22),CT有早期改变:大面积梗死的早期改变,脑沟消失,占位效应及水肿,应慎重应用rt-PA或UK治疗.

(10) 监测项目

① 治疗前:常规检查:血常规,血糖,心电图,凝血功能(PT,APTT,INR,FIB).

② 应用低分子肝素者动态查血小板记数,以后根据情况检查.

发病后24小时复查CT.

NIHSS评分:治疗前;治疗后q1h×6h,其后q3h×72h ,24小时后每天神经系统检查,治疗后14,30,90天;Bathel指数,改良Rankin量表:治疗后14,30,90天.

(二)动脉溶栓

1,建议大脑中动脉阻塞发病3-6小时者;基底动脉阻塞≤12小时者可行动脉溶栓治疗.具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影,明确脑血管闭塞的部位及程度,即经导引管放入3F导管,尽可能地前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子,在X线监视下,从导管直接向栓子内注射5mg rt-PA,然后以每分钟1～2 mg的速度滴注,维持20～30分钟,总量5mg.注入完毕后,经微导管注入少量造影剂,在X线荧屏下观察闭塞血管再通情况.大脑中动脉阻塞者:发病3~6小时溶栓可能有益(Ⅱ级证据).基底动脉阻塞者,动脉内给予pro-UK和rt-PA即使发病超过12小时仍可能有益.

2,研究背景尚无大样本的随机研究.Prolyse in Acute CerebralThromboembolism II(PROACT II)动脉内pro-UK溶栓随机研究提示,发病<6小时溶栓可能对大脑中动脉阻塞有益(Ⅱ级证据).动脉内给予pro-UK和rt-PA对基底动脉阻塞有益,即使发病超过12小时.一些个案报道也提示:严重后循环卒中,24小时IA溶栓有效.因此,发病15,不要治疗

2,如果头CT有任何出血征象,不要治疗

3,如果头CT有大面积缺血性脑梗死的征象,不要治疗

4,如果aPTT,INR或血小板记数超过正常范围,不要治疗

(二)给予肝素方法:

1,抗凝治疗的禁忌症(相对禁忌症):大面积脑梗死,脑部肿瘤,脑动脉瘤,大于150px的腹主动脉瘤,发热,新出现的心脏杂音(是否为脓毒性的栓子栓塞所致),血小板减少症,SBP>210mmHg,近期手术创伤,脑出血或严重的胃肠道出血,脂肪栓塞.并发症的预防:预防胃肠道出血,反复多次检查全血细胞记数,大便潜血.监测相应的凝血指标(PT,PTT或抗因子Xa).

2,肝素:除以下情况下,使用肝素时,要求PTT达到60-80.注意肝素引起的血小板减少症.

(1)剂量用法:除非脑卒中患者存在脑干缺血或神经系统查体发生变化,否则禁用.肺栓塞,心肌梗塞可使用肝素,常用剂量为3000-5000U.

(2)初始速度:一般每小时1000U;如果患者为小儿,老人或身体虚弱的患者则每小时600-800U;对于体格健壮的年轻患者每小时给予1300-1500U.

(3)按比例增减剂量:以达到所要求的PTT指标:

表16:根据调整肝素剂量表

PT T 剂量调整

>120 停用肝素,2小时内复查PTT以确定是否为超常状态

100-119 维持原剂量2小时;然后每小时减量200U,4小时内复查PTT

90-99 每小时减量200U

80-89 每小时减量100U

60-79 剂量不变

50-59 每小时增加100U

40-49 每小时增加200U

15).因此,对大部分病人来说,大的梗死(超过MCA区域50%),未被控制的高血压,进展的微血管病变是抗凝治疗的禁忌症.

从理论上讲,肝素可能对预防栓塞的再发生及血栓的进展有益,但可导致出血的并发症包括脑出血,从而使作用抵消.肝素治疗开始的时间,剂量,持续时间均未获得一致的意见.急诊科医师应请教神经科主治医师有关特殊病人的肝素应用(Ⅱ级证据).低分子抗凝制剂较传统肝素有很多优势,但对急性缺血性卒中的治疗仍尚待评价.

七,抗血小板治疗

(一)建议

1,不能进行溶栓治疗者,在排除脑出血性疾病的前提下,应尽快给予阿斯匹林(300mg/d)(A级推荐),推荐剂量范围(50～325mg).静脉溶栓24小时后,加用阿斯匹林,氯吡格雷,抵克力得.

2,对于急性缺血性卒中,阿斯匹林是唯一经过证实的抗血小板制剂.一旦脑梗死诊断明确,若不能rt-PA或肝素治疗,应尽快给予(缺血性卒中发生后48小时内).推荐使用阿斯匹林(50～325mg), 持续至二级预防措施制定.可以减少早期再缺血的危险,而无早期出血并发症的大危险,并可改善长期预后.

3,阿斯匹林能增加rt-PA的出血,并抑制rt-PA的溶栓效应.尽管48小时内服用阿斯匹林有一定的疗效,但最好还是在rt-PA结束后再应用.

(二)研究背景

两个大组TheInternational Stroke Trial (IST)和Chinese Acute Stroke Trial(CAST)随机,非盲,干预研究证明:阿斯匹林在急性梗死发作后48小时内给药可产生作用虽小但肯定的疗效(有统计学意义).IST应用300mg/d可使梗死后14d内的死亡率及梗死再发生率下降1.1%,而没有大的早期出血并发症的危险.低-中等剂量(160mg-300mg/d)可改善长期预后,可将梗死后3个月的致残率降低1% .阿斯匹林早期应用的效果,是针对梗死自身还是预防卒中再发生的作用尚不清楚.有研究阿斯匹林的NTN抗炎作用可能影响所有的结果.

八,降纤治疗

(一)建议:

降纤制剂于发病早期使用,包括类蛇毒制剂,隔日一次,共3次,剂量为10u ,5u ,5u,需在用药前后监测FIB.

(二)研究背景

发病3小时内应用蛇毒并持续5天可改善急性缺血性卒中的预后.其生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白,降低纤维蛋白原的血浆浓度,使形成血栓的底物减少.STAT 500例随机对照研究,发病3小时内给药,3个月时完全或接近完全恢复,治疗组42%,安慰剂组34%(p=0.04).最近,欧洲蛇毒6小时内给药研究,已因不成熟而终止.

九,神经保护剂

所有的神经保护剂均处于实验阶段,目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后.

可考虑的用药为:胞二磷胆碱,钙拮抗剂(低灌注梗死禁用),银杏制剂,硫酸镁等.

使用方法:最好联合用药.

十,中药治疗

目前尚缺乏可靠数据表明中药影响病人的卒中预后,无循症医学依据.

缺血性卒中急性期可参考使用适宜的中药制剂.

十一,其它治疗

若急性梗死延误治疗的时间较长,将不适合溶栓治疗.对此类患者定时反复神经系统检查,以确保卒中无发展.内科疾患,如低,高血糖,低容量,低血压,心衰,缺氧,高热,应予以纠正.寻找危险因素,并进行相应处理.

十二,不推荐的治疗

有足够的证据证实,下列治疗无效甚至有害:皮质激素(证据确定);SK静脉或动脉应用;巴比妥酸盐(证据确定) 。

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