四联疗法抗幽门螺杆菌
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有消化性溃疡疾病的人都知道幽门螺杆菌，也知道这个小病菌与胃炎相关，甚至是导致胃癌的凶手。只是，幽门螺杆菌究竟是什么呢？只要查出有幽门螺杆菌都需要及时清除吗？并非如此！让专家告诉我们哪些情况需要根除幽门螺杆菌，并且如何用药吧！
（发现于）
1982年-至今
1982年，两位澳大利亚学者Marshall和Warren发现幽门螺杆菌是定植于胃黏膜上皮表面的一种微需氧细菌，并证明其与慢性胃炎及消化性溃疡的发病相关，从而获得了2005年诺贝尔生理学或医学奖。
感染幽门螺杆菌后，机体难以自身清除，往往造成终身感染。
幽门螺杆菌通过其独特的螺旋形鞭毛，以及产生的尿素酶，可以在胃腔的酸性环境中定植和生存，产生多种毒素破坏胃十二指肠黏膜屏障，使机体产生炎症和免疫反应，最终导致一系列疾病的形成。
虽然人群感染幽门螺杆菌相当普遍，但大多数感染者终身无症状，仅小部分表现为慢性胃炎、消化性溃疡，极少数发展为胃癌或者胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，因此从这点上来说，大可不必“谈菌色变”。
我们为何会感染幽门螺杆菌以及如何预防呢?
很多人误以为感染幽门螺杆菌是一种“传染病”，但实际上这只是一种感染的状态，大多数并不会引起致病，因此不属于传染病的范畴，但纠正不良的生活方式是必要的。
传播方式：幽门螺杆菌一般是通过口腔进入人体的，可通过手、不洁食物、不洁餐具、粪便等途径传播
预防措施：
1、亚洲人习惯使用筷子在一个餐具里吃菜，使唾液里的细菌有机会通过筷子传播，所以建议选择分餐制或使用公筷。
2、我国有不少婴儿感染幽门螺杆菌，这与大人口对口喂食婴儿有关，因此如果有幽门螺杆菌感染的父母，一定要注意。
3、研究还发现，幽门螺杆菌可在自来水中存活4~10天，因此，尽量喝开水、吃熟食。
4、牙具等清洁用品要放在通风的地方，卫生间也需要经常通风以及接受阳光的照射，有条件的家庭可采用紫外线灯照射，一般半小时即可达到杀菌消毒的目的。
5、养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手，常用的餐具也要严格消毒。
临床上检测幽门螺杆菌感染的方法主要分为侵入法和非侵入法。
侵入性方法需先行胃镜下活检，包括快速尿素酶试验、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检、细菌培养、基因方法检测等。
非侵入性方法不依赖胃镜，包括碳13或碳14尿素呼气试验，粪便幽门螺杆菌抗原检测和血清幽门螺杆菌抗体检测等。
目前在各个医院比较常用的是尿素呼气试验，该检测方法准确性高，简单方便。
如果检测出幽门螺杆菌感染，该怎么办呢？
这里有一个误区，很多人认为发现幽门螺杆菌感染就必须根除，但是目前世界上超过一半的人群感染了幽门螺杆菌，而最终出现相关胃肠疾病的只有其中一小部分，且考虑到药物治疗的不良反应、滥用抗菌药物可能引起的细菌耐药性，所以并不是所有的幽门螺杆菌感染的患者都必须治疗。
幽门螺杆菌感染处理共识意见，仅有下列情况需要根除幽门螺杆菌：
1.消化性溃疡；
2.胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；
3.幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎伴消化不良；
4.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂；
5.早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术；
6.长期服用质子泵抑制剂；
7.有胃癌家族史；
8.计划长期服用非甾体抗炎药；
9.一些与幽门螺杆菌感染相关的胃外疾病，如贫血；
10.个人要求治疗，需要经医生评估后进行治疗。
目前治疗幽门螺杆菌感染基本采用口服药物治疗。治疗药物分为以下三类：抗菌药物、抑酸剂和铋剂。
1、抗菌药物 主要包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、左氧氟沙星及呋喃唑酮。
2、抑酸剂 主要包括抑酸能力很强的质子泵抑制剂（PPI）和稍弱的组胺H2受体拮抗剂，前者主要包括埃索美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等；后者主要有雷尼替丁、法莫替丁等。抑酸剂可抑制幽门螺杆菌的生长，同时增加抗菌药物的灭菌活性。
3、铋剂 包括果胶铋和枸橼酸铋钾，在保护胃黏膜的同时又有明显的抑制幽门螺杆菌作用，且不受胃内酸度的影响。
因幽门螺杆菌耐药率逐步上升，目前推荐的根除疗法一般为10天或14天的四联治疗，包括质子泵抑制剂、铋剂和两种抗菌药。
阿莫西林+克拉霉素；
阿莫西林+左氧氟沙星；
阿莫西林+呋喃唑酮；
四环素+甲硝唑或呋喃唑酮
克拉霉素+左氧氟沙星；
克拉霉素+呋喃唑酮；
四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；
克拉霉素+甲硝唑
质子泵抑制剂 的标准剂量为：埃索美拉唑20毫克、奥美拉唑20毫克或兰索拉唑30毫克/次，2次/天，饭前30分钟服用；
铋剂 的标准剂量为枸橼酸铋钾220毫克/次，2次/天，饭前30分钟服用。
需要注意的是，复查应在根除疗法结束后至少4周进行，且在检查前停用质子泵抑制剂或铋剂2周以上，否则容易出现假阴性。
治疗失败的后续方案：
如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。如果经过上述四联方案中2种方案治疗后再次失败，则须请经验丰富的医生再次评估根除治疗的风险-获益比，如确实需要第三次治疗，则需在前几次治疗的基础上精心设计治疗方案或做幽门螺杆菌耐药的检测。
幽门螺杆菌的发现，救治了许多患上消化道疾病的患者。但随着幽门螺杆菌耐药性的不断提高，根除幽门螺杆菌治疗也面临着挑战，为了提高根除率，需要做到以下两个方面：
一方面要加强幽门螺杆菌知识的普及和更新，控制幽门螺杆菌传播，提高患者依从性；
另一方面要掌握治疗的适应证，采用正规的治疗手段，并积极寻找新的不易产生耐药的抗菌药物及研究幽门螺杆菌疫苗。
本文内容只是为了让患者对自身的情况和用药有一定的了解，具体治疗还需就医遵医嘱规范用药。以免自己滥用药物而导致过度治疗或者产生耐药。
幽门螺杆菌根除治疗策略分析
1.流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明， 我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达 到 40%~60%。推荐的用于根除治疗的 6 种抗菌药 物中，甲硝唑耐药率达到 60%~70%，克拉霉素达到20%~38%，左氧氟沙星达到 30%~38%，耐药显 著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（l%~5%）。
2.标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率上升， 报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或 PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于 80%。标准三联疗法的疗程从 7d 延长至 10 d 或 14 d，根除率仅能提高约 5%。
3.国际上新推荐的根除方案以及在我国的根除率：为了提高Hp根率，近些年来国际上又推荐 了一些根除方案，包括序贯疗法（sequential therapy）（前 5 天 PPI+阿莫西林，后5天 PPI+克 拉霉索+甲硝唑，共 10d）、伴同疗法（concomitant therapy）（同时服用 PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲 硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+ 阿莫西林）。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示势。伴同疗法缺 乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用 3 种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌， 否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。
4.在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联案（铋剂+ PPI+四环素+甲 硝唑）的疗效再 次 得 到确认 。在最新的Maastrich-4 共识中，一线方案在克拉霉素高耐药 率（ >15%~20%）地区，首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉素低 耐药率地区除推荐标准三 联疗法外，也推荐铋剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍 可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。
5.铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区 已不能获得单独的铋剂（因 剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环素和甲硝唑置于 同一胶囊中，商品名为 Pylera）又在试验和推广中。 铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除 Hp 治疗中， 含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪 便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1~2 周） 服用铋剂有相对高的安全性。临床应用时仍需注意 铋剂剂量、疗程和禁忌证。
6.根除 Hp 抗菌药物的选择：在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的 耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重 复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹诺酮类药物 的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可 重复应用）。在选择抗菌药物时应充分考虑药物的 耐药特性。铋剂、PPI 与抗菌药物联合应用可在较 大程度上克服Hp 对甲硝唑、克拉霉索耐药，但是 否可克服氟喹诺酮类药物耐药尚不清楚。
7.经典铋剂四联方案的拓展：除上述经典铋剂四联方案外，还可将铋剂加入（1） PPI+阿莫西林+ 克拉霉索，或（2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮，或（3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物，组成四联方案。 （1）、（2）方案有不加铋剂的直接对照研究，加入铋剂后可使根除率提高约 8%~14%，铋剂+ PPI+克拉 霉素+阿莫西林2周疗程的方案可在较大程度上克 服克拉霉索耐药。PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物 的方案缺乏加与不加铋剂的直接对照研究，但 PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物+铋剂四联方案作 为补救治疗，已在多项研究中显示安全、有效。
根除方案推荐
（一）根除方案组成
推荐铋剂+ PPI+2 种抗菌药物组成的四联疗法 （剂量及用法见表2）。抗茵药物组成方案有4种： （1）阿莫西林+克拉霉索；（2）阿莫西林+左氧氟沙星； （3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃 唑酮。这 4 种抗菌药物组成的方案中，3 种治疗失败后易产生耐药的抗菌药物（甲硝唑、克拉霉素和左氧 氟沙星）分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林、呋喃唑酮有重复。这些方案的优点是：均有相对较 高的根除率；任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可再选择其他一种方案治疗。方案（3）和（4） 疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高；方案（1）不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素； 方案（2）费用和不良反应率取决于选择的左氧氟星。
青霉索过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1） 克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮； （3）四环索+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝 唑。方案中抗菌药物的剂量和用法同含有阿莫西林的方案（表 2）。需注意的是，青霉素过敏者初次治 疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。对铋剂有禁忌者或证实 Hp 耐药率仍较低的地区， 也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法。
（二）一线和二线疗法问题
上述 4 种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较 高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、 潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的 1 种方 案作为初次治疗（initial therapy）。 如初次治疗 失败，可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救 治疗（rescue therapy）。
（三）根除治疗的疗程
鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提 高疗效，故推荐的疗程为10 d或 14d，放弃7d方案。
（四）两次治疗失败后的再治疗
如果经过上述四联方案中 2 种方案治疗，疗程均 为10 d 或14 d，失败后再次治疗时，失败可能性 很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃 MALT 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根 除 Hp 获益较大。方案的选择需有经验的医生在全 面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精 心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。
实施中需注意的问题
1.强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；不 同适应证获益大小有差异）、伴随疾病（影响药物 代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药 物不良反应发生率增加，而某些根除适应证的获益 降低）等。
2.根除治疗前停服 PPI 不少于 2 周，停服抗菌药物、铋剂等不少于 4 周。如是补救治疗，建议间 隔 2~3 个月。
3.告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。 4.抑酸剂在根除方案中起重要作用：PPI 抑酸 作用受药物作用强度、宿主参与 PPI 代谢的 CYP2C19 基因多态性等影响。选择作用稳定、疗效 高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI，如埃 索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根率。
尚在探索中的其他措施
1.联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp治疗导致的肠道微生态失衡， 是否可提高根除率有待进一步研究。
2.中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高 Hp 根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除 方案，尚有待更多研究验证。
3.胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗 Hp 作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。
4.口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。
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