关于破伤风那些事……



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“医生，我膝盖表皮擦伤渗血了，要不要打破伤风针？”“医生，我上个星期刚打过破伤风针，现在手又划破了，还要再打吗？”“医生，我是孕妇，被铁钉划破了，要打破伤风针吗？能打破伤风针吗？”……很多人都知道破伤风的威力，那可是要人命的。平时小刮小擦、小磕小碰，是不是非要打破伤风针？

破伤风到底是什么东东

平常在人们的概念里，碰到创伤，总会想到注射破伤风抗毒素，那什么是破伤风呢？

破伤风是一种常和创伤相关联的感染性疾病，病死率高达20%。顾名思义，破伤风发病跟破伤风杆菌有关。破伤风杆菌是一种芽孢厌氧菌，平时存在于人畜的肠道中，可随粪便排到自然界，生命力很顽强。当人体受伤后，伤口被破伤风杆菌污染，破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下大量繁殖，产生毒素进入血液后才会引起破伤风。

哪些伤口需要打破伤风抗毒素

破伤风杆菌只有在缺氧环境中才能繁殖致病，这种缺氧环境一般只有在伤口外口较小、创口较深、创口内有坏死组织或血块充塞、局部组织缺血缺氧等情况时才会发生。所以一般单纯的表皮擦伤，只要经及时清创处理，没必要打破伤风针预防。

怎样有效预防破伤风

人体受到创伤，一定要尽早快速有效地预防破伤风。首先要彻底清创，软组织清创的重要性远高于破伤风预防；其次尽早注射破伤风抗毒素，通常推荐在24小时内，且越早越好，但是如果由于各种原因不能在24小时内注射，是否就失去注射的意义了呢？事实上，破伤风杆菌产生毒素后，通过传导，作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器才发病，毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。而这一过程也需要一定时间，即所谓的潜伏期。由于个体的差异，破伤风杆菌感染潜伏期为3~21天，通常为7天，只要尚未出现症状，预防都是有效果的；最后就是抗体检测准确掌握个体破伤风免疫水平，了解是否存在破伤风感染的风险，从而有目的地进行预防，有针对性地进行主动免疫或加强免疫。

预防破伤风主要包括主动免疫（注射破伤风类毒素tat，1剂1500iu）和被动免疫（注射破伤风人免疫球蛋白tig，1剂250iu）。

凡在免疫规划阶段接受过破伤风类毒素疫苗全程预防者，在接种后10年内受伤，伤后仅需注射tat1剂即可预防破伤风；超过10年者，如伤口污染不重，也仅需注射tat1剂；只有那些未经过疫苗免疫、伤口污染严重的患者，才需要同时注射tat和tig各1剂，如果特别严重或延误治疗者，tig剂量还需加倍。需要注意的是，破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位，否则会失效

注射tat后短期内再次受伤还要再次注射吗？答案是肯定的。破伤风抗毒素是一种特异性抗体，具有中和破伤风毒素的作用，但它的作用是即时预防，且作用时间是短暂的，一旦出现新的创伤，有被破伤风杆菌污染的可能，还是要立即重新打tat的。

这孕妇能不能用tat

有一些孕妇在怀孕期间不慎受伤，不敢打破伤风针，担心自己在孕期注射破伤风针会影响胎儿。那么孕妇到底能不能打破伤风针呢？答案也是肯定的。孕妇一旦受到创伤，应该按规定程序进行清创处理，如果医生认为伤口有被破伤风杆菌污染的危险，也应该注射破伤风抗毒素，当然如果皮试阳性可以选择tig。

破伤风抗毒素(TAT ) 是破伤风类毒素免疫马匹所得的血浆经胃酶消化后，提纯得到的，是一种异性蛋白质，是预防和治疗破伤风最有效可靠的药物。注射时容易出现过敏反应， 因此在注射之前，必须先做过敏试验；大多数均为假阳性反应，因此在临床工作中，准确判断破伤风皮试结果至关重要。

TAT皮试液剂量配制及结果判断

生理盐水为等渗液，渗透压与组织液相等，对皮肤及组织刺激性小，可降低TAT皮试的假阳性率。所以应选用生理盐水作为配制TAT皮试液时的溶媒，而不能选用注射用水，因为注射用水为低渗液，皮下注射后可引起皮下组织细胞膨胀，引起局部疼痛，刺激皮肤使局部充血潮红，从而造成假阳性。

皮试液剂量：

每ml含150IU的TAT生理盐水溶液为标准，试敏时皮内注入0.1ml含量为TAT15IU，20分钟后观察实验结果。

皮试液配制：

破伤风抗毒素（TAT）1500IU/支，取上液0.1ml+生理盐水至1ml；（150IU/ml），取上液0.1ml作皮试；（即15IU）。

结果判断：

阴性： 局部无红肿，异常全身反应。

阳性： 皮丘红肿， 硬结直径 > 1．5cm，红晕范 围直径 > 4cm， 有时出现伪足或有痒感， 全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应类似，以血清病型反应多见。试验结果证实为阳性反应时，须用脱敏注射法。

破伤风抗毒素脱敏注射法

小量抗原进入体内后，同吸附于肥大细胞或嗜碱性粒细胞上的IgE结合，释放出少量的组胺等活性物质，不致对机体产生严重损害，因此临床上不出现症状，经过多次小量的反复注射后，可使细胞表面的IgE抗体大部分，甚至全部被结合而消耗掉，最后可以全部注入所需药量而不发生过敏反应。

方法:

第一次：取原液0.1ml稀释至1ML肌肉注射，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速即可20分钟后注射第二次。

第二次：取原液0.2ml稀释至1ML肌肉注射，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速即可20分钟后注射第三次；
第三次：取原液0.3ml稀释至1ML肌肉注射，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速即可20分钟后注射第四次；
第四次：取所有余液稀释至1ML肌肉注射，观察30分钟后无反应方可离开。

有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第一次注射量和以后的递增量适当减少，分次注射，以免发生剧烈反应。

注射破伤风抗毒素注意事项

1、无过敏史或过敏试验阴性者， 也并非没有发生过敏性休克的可能，为慎重起见，可先小量注射于皮下进行试验，观察 30分钟无异常反映后， 再将全量注射。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射。

2、在脱敏过程中密切观察病人的反应。如病人有气促、面色苍白、紫绀、荨麻疹及头晕、心跳等不适时，应即停止注射并从速处理并报告医生。

3、对以前曾用过破伤风抗毒素，时间超过1周者，如再继续使用，还须重做皮试。

4、每次注射应保存记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后反应情况， 本次过敏试验结果及注射后反应情况，所用抗毒素的生产单位名称及批号等。若同时注射类毒素时，注射部位应分开。

5、门诊病人注射抗毒素后，至少需观察30分钟 ，无异常反应方可离开 。

6、做好过敏反应的预防与救治：注射室应备有急救药品、氧气、抢救器械物品等，护士应熟练掌握急救技术，以便在患者发生意外时，能及时抢救。

破伤风免疫球蛋白(TTG )

TAT引起过敏反应率 5％ ～30％，其中有约十万分之一的致死率。为此 20 世纪60年代欧美等发达国家相继研制出破伤风免疫球蛋白(TTG )用于临床， T TG 在疗效和安全性方面明显优于 TAT ,适用于对破伤风抗毒素（TAT）有过敏反应的患者。由于破伤风免疫球蛋白，来自健康人血浆，原料要求高且供应较少，所以经常“一药难求”，且价格昂贵，因此在临床上用的比较少。

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