消化道造影病例

导语：消化道造影是放射科最常见的检查，也是消化内科医生喜爱的检查之一。

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消化道造影前需要做以下准备

1、单纯食管造影：一般患者检查前不需作任何准备，但在贲门痉挛，食管裂孔疝或疑为食管下端贲门部肿瘤时，应在空腹时进行检查，以免食物或潴留物影响检查及诊断。

2、上消化道、全消化道钡餐造影必须空腹。一般应于检查前1日晚8:00左右开始禁食禁水，而于次日晨空腹做检查。如为幽门梗阻患者，应在洗胃之后，抽净胃内液体再做造影。

3、造影前3日不服用铋剂、钙剂等高原子量药物，以免残留在肠道内影响对胃部的观察。

4、结肠内积气、积便过多，可能妨碍胃部的检查，必要时造影前夜服轻泻剂，或做一次灌肠通便。

5、结肠造影（钡剂灌肠）：检查前1日服少渣饮食，下午做盐水灌肠，检查当日早晨再做1~2次盐水灌肠，过1~2小时后行钡剂灌肠检查。

6、患者一般情况衰弱，除十分必要，一般不宜造影，以免加重患者负担。必须造影时，需医师或家属陪同。

消化道造影的禁忌症

1、有消化道梗阻或狭窄者慎用造影检查。

2、近期有消化道大出血者。

3、疑有消化道穿孔或瘘道者。

4、疑患急性阑尾炎者。

5、全身严重衰弱者。

6、不能吞服钡剂者。

7、阑尾炎、憩室炎、肠套叠、癌、肉芽肿、溃疡性结肠炎和寄生虫感染等症，在造影是有造成穿孔的可能性，检查时必须慎重。

病例分析

一、十二指肠球部溃疡影像学表现

1.龛影：龛影为诊断十二脂肠球溃疡的直接征象，多见于球部偏基底部。正位，龛影呈圆形或椭圆形，加压时周围有整齐的环状透亮带称“日晕征”。切线位，龛影为突出球内壁轮廓外的乳头状影。

2.“激惹征”：钡剂于球部不能停留，迅速排空，称为“激惹征”。

3．十二指肠球畸形：为十二指肠球溃疡常见的重要征象。表现为球一侧出现指状切迹，后者不恒定，随蠕动而变浅、消失，球外形呈山字形、花瓣型及小球状等畸形。

4.假性憩室：其形态大小可改变，尚可见粘膜皱壁进入憩室内，而龛影形态不变。

5.粘膜皱襞改变；粘膜皱襞增粗、平坦或模糊，可呈放射状纠集到龛影边缘。

6.常伴胃窦炎。

7.球后溃疡：球后溃疡较常见，大小不一，多位于肠腔内侧，外侧壁常有痉挛收缩或疤痕形成，使管腔狭窄，多呈偏心性。凡十二指肠降段上部发现痉挛收缩，应考虑球后溃疡的可能。

二、

【概述】

因卵黄管部分未闭所遗留的先天性畸形。多发生于回肠末段距回盲部25～100cm的系膜对侧。单纯性麦克尔憩室一般不引起临床症状，一旦发生病理改变时，可发生炎症、溃疡、出血、穿孔和肠梗阻等，并有不同的临床表现。诊断比较困难，一般可在钡剂检查或术中明确诊断。

【诊断】

　　1.下腹部疼痛以右下为重，伴有恶心或呕吐，有不同程度的发热；憩室溃疡，可有不同程度的肠道出血。

　　2.右下腹近中线有压痛、反跳痛及肌紧张；当化脓穿孔可出现急性弥漫性腹膜炎体征。

　　3.白细胞总数及中性粒细胞计数增多。

　　4.X线消化道钡剂检查可显示憩室。

　　5.核素扫描，多可显示异位胃粘膜的憩室影。

　　6.诊断为急性阑尾炎而术时阑尾未见病变时，应常规探查回肠末段100cm，以免漏诊麦克尔憩室病变。

【治疗措施】

　　1.憩室基底直径小于1.0cm者，可按阑尾切除方法处理。

　　2.憩室基底部较宽，不能单纯结扎，可切除憩室沿肠管横向缝合或切除憩室及部分肠管并行肠对端吻合。

三、

系膜上动脉压迫综合征又称Wilkie病、压迫性肠梗阻，系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状。

本病可发生于任何年龄，但以消瘦的中青年女性或长时卧床者多见。呈慢性间歇性发病，持续数天后可自行缓解，也偶见急性发病者。主要的临床表现为十二指肠梗阻的表现，进食后上腹部饱胀、疼痛，随后出现恶心呕吐，呕吐量较大，类似于幽门梗阻，本病突出的特点为症状与体位有关，仰卧位时由于向后压迫症状加重，而俯卧位，膝胸位，左侧位时可使症状缓解。梗阻严重时可伴有脱水和电解质失衡。反复发作患者可有消瘦、贫血等营养不良表现。还有一部分出现神经官能症表现。

症状轻微者应控制饮食、卧床休息，最好采用俯卧位、侧卧位，恶心呕吐明显者静脉补充液体及电解质，经对症处理多数患者可逐渐缓解症状。经内科治疗无效和时可行十二指肠空肠侧侧吻合术或Treitz韧带松解术，疗效满意。

肠系膜上动脉压迫综合征又称Wilke综合征及十二指肠淤滞症，较为少见，多发于瘦长体型者，女性多于男性。临床上突发症状是长期发作的餐后上腹部慢性绞样疼痛，有时也有急性发作伴上腹部饱胀、不适、隐痛、嗳气、恶心、呕吐。呕吐常发生在餐后、2~3小时或夜间。病人进餐后站立位、坐位易呕吐，俯卧位或左侧卧位可使症状减轻或消失。声像图典型特征为：腹主动脉、肠系膜上动脉之间夹角变小，一般＜20°(正常人腹主动脉与肠系膜上动脉之间夹角为40°~60°)。既往该病的诊断主要依赖X线检查，近年来随着超声诊断领域的不断拓展以及超声技术人员对血管超声认识的提高，使本病在超声检查中得以首先发现，对诊断本病有很大帮助，直观显示血管之间关系，而以往本病主要靠X线钡餐检查诊断。显示血管压迫的继发改变：胃十二指肠扩张，十二指肠内见到频繁的蠕动和逆蠕动，而引起十二指肠淤带症还可以有其他原因(如腹腔内肠系膜粘连等)。超声能从另一角度提供诊断信息，简便快捷，直接针对本病。超声检查结合X线检查，互补长短，可确定诊断本病。

四、

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出(原发性憩室)或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起(继发性憩室)。 本病多发生于40岁至60岁中年人，男略多于女。90%以上的憩室并不产生症状而于X线钡餐检查或胃镜检查时发现。仅少数病人可出现梗阻，穿孔，出血等症状或继发胆管炎，胰腺炎，胆石症等并发症而需要治疗。

[症状体症]

1.上腹部不适和胀痛，与进食有关，但无规律性，严重时可出现恶心，呕吐。

2.并发梗阻，穿孔，出血时可出现急腹症症状。

3.并发胆管炎，胰腺炎，胆石症等，可有腹痛，黄疸等相应症状。

[诊断依据]

1.上腹不适和胀痛。

2.因出血，穿孔而出现的急腹症症状。

3.上腹部深压痛，合并胆道梗阻时可有黄疸。

4.钡餐检查或胃镜检查时发现憩室。

[影像学表现]

钡剂检查最好采取俯卧位或仰卧位并加压摄片，后者可显示憩室内粘膜皱襞。

1.憩室表现为突出腔外的圆形或椭圆形囊袋影，轮廓光滑，有窄颈，并可见十二指肠粘膜伸进憩室里。憩室可大小不一。

2.粘连性憩室一般不大，颈部较宽，轮廓多不规则，多发生在十二指肠上部。

五、小肠蛔虫(Intestinal roundworm)

] 多见于热带和温带地区。进入人体的途径是通过吸食蛔虫的虫卵，虫卵到达空肠后可孵化成幼虫，然后穿破肠壁进入门静脉系统或经淋巴管到右心和肺毛细血管，再进入肺泡，然后经支气管、气管到喉部而再被吞下，到小肠后发育为成虫。

幼虫在体内的移行可以引起组织反应，穿过肠壁时可有轻度病理改变。成虫在肠道内则可引起机械刺激及毒素反应，发生肠痉挛，数量多时可产生肠梗阻、肠坏死、肠套叠或肠扭转。有时蛔虫可潜入阑尾或通过乏特氏壶腹而进入总胆管、胆囊或胰腺管，导致肝胆系统炎症和胰腺炎，有时甚至可发生脓肿。

[] 幼虫的移行可以产生支气管刺激及小灶性肺炎、发热、荨麻疹及嗜酸细胞升高等过敏反应。成虫可引起腹部不适、消化不良，甚至肠绞痛和胆绞痛等严重症状。粪便可查到蛔虫卵。

[影像学表现] 少数成虫在X线平片上多无异常发现，当大量成虫挤在一起而产生肠梗阻时则可见局部肠管特别扩大，在肠内气影对照下见多数平行的条纹软组织影，这种情况多发生在儿童。

钡餐检查可见肠管内有蚯蚓状的充盈缺损，在其中央可见与充盈缺损纵轴相一致的线条状钡影，系蛔虫在肠中的钡影所造成。当虫量多，且聚集成团时则可见不甚规则、边缘不清的充盈缺损，其内可见多数蛔虫在肠内的钡影，呈紧密平行排列成发束状或短而不规则的阴影。

[] 根据临床症状及粪便中查到蛔虫卵，结合X线表现诊断不难，不需鉴别诊断。

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