一、消化系统的组成
消化系统（alimentary system）由消化管和消化腺两部分组成。同时因为腹膜与消化系统位置关联紧密，在本文中一并描述。
消化管（alimentary canal）是一条长而迂曲的管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠和肛管）。临床上，通常把从口腔到十二指肠这段消化管称为上消化道，空肠以下的消化管称为下消化道。
消化腺（alimentary gland）是分泌消化液的器官，包括口腔腺、肝、胰及消化管壁内的小腺体，如胃腺和肠腺等，它们都开口于消化管。
消化系统的主要功能是摄取食物、消化食物（物理性消化和化学性消化），吸收营养物质和排出食物残渣。物理性消化是指消化管对食物的咬切、撕裂、磨碎、搅拌、吞咽及排泄残渣的作用；化学性消化是指消化腺分泌的消化液对食物的分解，有利于吸收的作用。
二、胸部标志线和腹部分区
为了便于描述各器官的位置和体表投影，通常在胸、腹部体表确定若干标志线，将腹部分成若干区。常用的标志线和分区如。
（一）胸部的标志线
1．前正中线 沿人体前面正中线所作的垂直线。
2．胸骨线 通过胸骨外侧缘所作的垂直线。
3．锁骨中线 通过锁骨中点所作的垂直线。
4．腋前线 通过腋前襞向下所作的垂直线。
5．腋后线 通过腋后襞向下所作的垂直线。
6．腋中线 通过腋前线和腋后线之间的中点所作的垂直线。
7．肩胛线 通过肩胛骨下角所作的垂直线。
8．后正中线 沿人体后面正中线所作的垂直线。
（二）腹部的分区
通常用两条横线和两条纵线，将腹部分为9个区。两条横线分别是两侧肋弓最低点之间的连线和两侧髂结节之间的连线；两条纵线分别是通过左、右腹股沟韧带中点所作的垂线。以此将腹部分成9个区，即：左季肋区、腹上区、右季肋区、左腹外侧区、脐区、右腹外侧区、左腹股沟区、耻区（腹下区）和右腹股沟区。
临床工作中常用四分法，即以前正中线和通过脐的水平线，将腹部分为左上腹部、右上腹部、左下腹部、右下腹部4个区。 消化管 一 口腔
口腔（oral cavity）是消化管的起始部，前借口裂与外界相通，后经咽峡通咽腔。口腔的上壁为腭，以此与鼻腔分界，下壁为口腔底，前壁为上、下唇，后为咽峡，侧壁为颊。口腔以上、下牙弓为界分为前方的口腔前庭（oral vestibule）和后方的固有口腔（oral cavity proper）。
（一）口唇
口唇（oral lips）是由口轮匝肌外覆皮肤和皮下组织、内衬粘膜而成。口唇分为上唇和下唇，两唇之间的裂隙称口裂，两侧结合处为口角。上唇外面正中有一纵行浅沟，称人中（philtrum）。上唇两侧以弧形的鼻唇沟（nasolabial sulcus）与颊分界。上、下两唇的游离缘含有丰富的毛细血管，呈红色，当机体缺氧时，可变为暗红色至紫色，临床称紫绀。
（二）颊
颊（cheek）位于口腔两侧，由颊肌外覆皮肤及内衬粘膜构成。颊粘膜在平对上颌第二磨牙处有腮腺导管的开口。
（三）腭
腭（palate）呈穹窿状，是口腔的顶，分隔鼻腔和口腔。腭的前2/3以骨腭为基础，称硬腭（hard palate）；后1/3由骨骼肌被覆粘膜构成，称软腭（soft palate）。软腭斜向后下的部分称腭帆（velum of palatinum）。腭帆后缘游离，其正中部有垂向下方的乳头状突起，称腭垂（悬雍垂）（uyula）。软腭两侧各有一对粘膜皱襞：前方的称腭舌弓（palatoglossal arch），续于舌根两侧；后方的称腭咽弓（palatopharyngeal arch），向下移行于咽侧壁。腭垂、两侧的腭舌弓和舌根共同围成咽峡（isthmus of fauces），它是口腔与咽的分界。
（四）牙
牙（teeth）是人体最坚硬的器官，有咬切、撕裂、磨碎食物和辅助发音等功能。嵌在上、下颌骨的牙槽内，分别排列成上牙弓（upper dental arch）和下牙弓（lower dental arch）。
1．牙的形态和结构 牙分牙冠、牙颈、牙根三部分。牙冠露于口腔内；牙根嵌于牙槽内；牙颈介于牙冠和牙根之间（图3-5）。
牙主要由牙质、釉质、牙骨质和牙髓构成。牙质（dentine）构成牙的大部分。牙冠部牙质的表面覆有釉质（enamel）；在牙颈、牙根的牙质表面包有牙骨质（cement）。牙的中央有一空腔，称牙腔（dental cavity）或牙髓腔（pulp cavity），腔内容纳牙髓。牙髓（dental pulp）由结缔组织、神经、血管和淋巴管组成。贯穿牙根的小管，称为牙根管。牙根尖端有牙根尖孔，牙腔借牙根管经牙根尖孔与牙槽相通。
2．牙的分类 人的一生有两副牙齿，按萌出先后，分为乳牙（deciduous teeth）和恒牙（permanent teeth）。乳牙是在生后6个月开始萌出，6～7岁开始脱落，共20个；恒牙是在6～7岁开始萌出，替代乳牙，其中第3磨牙，又称迟牙或智牙（wisdom tooty），一般在17～25岁才萌出，有的人可能萌出时间更迟甚至终生不出，所以，恒牙数在28～32个。
牙按其功能，可分为具有咬切功能的切牙（incisors）、具有撕裂功能的尖牙（canine teeth）和具有磨碎作用的前磨牙（premolars）和磨牙（molars）。
3.牙的排列 临床上为了记录方便，乳牙的牙式排列常以罗马数字表示，恒牙的牙式排列常以阿拉伯数字表示（图3-6，7）。以横线表示上、下牙列的分界，以纵线表示左、右侧的分界。如4︳表示右上颌第1前磨牙，依此类推。
4．牙周组织 位于牙根周围，对牙具有保护、支持和固定的作用。包括牙槽骨（alveolar bone）、牙周膜（periodontal memdrane）和牙龈（gingiva）3部分（图3-5）。牙槽骨即构成牙槽的骨质。牙周膜是连于牙根与牙槽骨之间的致密结缔组织，使牙根牢固地固定于牙槽内，并能缓冲咀嚼时的压力。牙龈是覆盖在牙槽弓和牙颈表面的口腔粘膜，富含血管，色淡红，与牙槽骨的骨膜连接紧密。
（五）舌
舌（tongue）由骨骼肌被覆粘膜构成，有协助咀嚼、搅拌、吞咽食物，感受味觉和辅助发音等功能。
1．舌的形态 舌以上面“∧”形的界沟为界，将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根两部分。舌体的前端较窄，称舌尖。舌的上面，称舌背。
2．舌粘膜 呈淡红色，在舌体背面的粘膜有许多乳突状小突起，称舌乳头（lingual papilas）。舌乳头主要有丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。丝状乳头遍布于舌背，呈白色丝绒状，具有感受触觉的功能；菌状乳头外观呈红色，散在于丝状乳头之间，轮廓乳头位于舌体的后部界沟的前方。菌状乳头和轮廓乳头内均含有味觉感受器，称味蕾（taste bud），可感受酸、甜、苦、咸等味觉功能。
舌乳头浅层不断角化脱落的上皮细胞与唾液、食物残渣、细菌等混杂在一起，在粘膜表面形成淡薄的白色舌苔。祖国医学常根据舌苔的厚薄和色泽等诊疗疾病。
舌根部的粘膜内，有许多丘状隆起，其深部有淋巴组织构成的结节，称舌扁桃体。
舌下面粘膜在舌的中线上形成一皱襞，向下连于口底，称舌系带。在舌系带根部的两侧有1对小圆形隆起，称舌下阜。由舌下阜向口腔底外侧延续为舌下襞，其深面有舌下腺。
3．舌肌 为骨骼肌，分舌内肌和舌外肌两部分。舌内肌的起、止点均在舌内，构成舌的主体，肌束呈纵、横、垂直三个方向排列，其共同作用是收缩时可改变舌的形态。舌外肌主要有颏舌肌（genioglossus），它是一对强有力的肌，起自下颌体的后面，肌纤维呈扇形向后上方止于舌正中线两侧，两侧同时收缩使舌前伸，一侧收缩使舌尖伸向对侧。
（六）口腔腺
口腔腺（oral gland ）又称唾液腺，位于口腔周围，具有分泌唾液、湿润和清洁口腔粘膜、混合和消化食物等作用。唾液腺主要有３对：腮腺、下颌下腺和舌下腺。
1．腮腺（parotid gland） 略呈三角形，位于耳廓的前下方、下颌支与胸锁乳突肌之间。腮腺导管从腮腺前缘穿出，在颧弓下方一横指处，横过咬肌表面，在咬肌前缘处以直角转向内，穿过颊部，开口于平对上颌第2磨牙的颊粘膜处。
２．下颌下腺（submandibular gland）位于下颌骨体深面的下颌下腺窝内，略呈卵圆形，其导管自内侧面发出，沿舌下腺内侧前行，开口于舌下阜。
３．舌下腺（sublingual gland），比较小，位于舌下襞的深面，其导管有大、小两种，大导管仅有１条开口于舌下阜，小导管约10条左右，开口于舌下襞表面。
二、咽
咽（pharynx）是呼吸道和消化道的共同通道。为上宽下窄前后略扁的肌性管道，位于第1～6颈椎前方，上起于颅底，下至第6颈椎体下缘处与食管相续，长约12cm。咽的后壁是颈椎，两侧与颈部大血管和神经相邻，前壁不完整，分别与鼻腔、口腔和喉腔相通，因此，咽腔依其位置自上而下分为鼻咽、口咽和喉咽３部分。
（一）鼻咽
鼻咽（nasopharynx）介于颅底与软腭平面之间。向前经鼻后孔与鼻腔相通。鼻咽后上壁的粘膜含有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体（pharyngeal tonsil）。婴幼儿的咽扁桃体尤为发达，以致鼻咽腔变窄，影响呼吸，熟睡时张口呼吸。在鼻咽的两侧壁，下鼻甲后方约lcm处，有咽鼓管咽口（pharyngeal opening of auditory），鼻咽腔经此口与中耳鼓室相通。咽鼓管咽口的前、上、后方形成明显的隆起，称咽鼓管圆枕（tubal torus），它是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间有一纵行凹陷，称咽隐窝（pharyngeal recess），是鼻咽癌的好发部位。
（二）口咽
口咽（oropharynx） 位于软腭与会厌上缘平面之间，口腔后方的咽腔部分。上通鼻咽，下通喉咽。向前经咽峡与口腔相通。外侧壁上腭舌弓与腭咽弓之间有一凹陷称扁桃体窝，容纳腭扁桃体（palatina tonsip）。腭扁桃体主要由淋巴组织构成，呈卵园形，内侧面朝向咽腔，表面被覆粘膜。粘膜上皮向深部陷入形成许多小凹，称扁桃体小窝（tonsillar fossulae），是食物残渣、脓液易于滞留的部位。
舌扁桃体、腭扁桃体、咽扁桃体等共同围成咽淋巴环，是消化道和呼吸道上端的重要防御结构。
（三）喉咽
喉咽（laryngopharynx ）位于会厌上缘与第6颈椎下缘平面之间，喉腔后方的部分。喉咽向前经喉口与喉腔相通，向下通食管。在喉口的两侧与咽侧壁之间各有一个深窝，称梨状隐窝（piriform recess），是异物易滞留的部位。
三、食管
（一）食管的位置、分部和毗邻
食管（esophagus）为扁长的肌性管道，上端在第6颈椎下缘与咽相接，沿脊柱前面下行，约平第10胸椎体的左侧，穿膈的食管裂孔进入腹腔，与胃的贲门相续，全长约25cm。食管依其所在部位，分为颈、胸、腹三部：颈部较短，自起始端至胸骨颈静脉切迹平面，长约5cm。其前壁与气管相贴，后与脊柱相邻，两侧有甲状腺侧叶和颈部大血管；胸部较长，位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔，长约18～20cm。其前方自上而下依次与气管、左主支气管和心包相邻，后与脊柱相邻，上部位于胸主动脉右侧，下部逐渐转向胸主动脉前方；腹部最短，自膈的食管裂孔至胃的贲门，长仅1～2cm。其前与肝左叶相邻。
（二）食管的狭窄
食管的全长有3处狭窄：第1处狭窄位于食管的起始处，距中切牙约15cm；第2处狭窄位于食管与左主支气管交叉处，相当于胸骨角水平，距中切牙约25cm；第3处狭窄位于食管穿经膈处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。这些狭窄是异物易停留的地方，也是食管癌的好发部位。
（三）食管的组织结构
食管具有消化管典型的4层结构。食管在空虚时，呈扁圆形。其粘膜向腔内突起形成数条纵行的皱襞，以利食物通过时扩张。食管粘膜上皮为复层扁平上皮，对深层结构有保护作用。粘膜下层含有血管、神经丛、淋巴管和大量食管腺。肌层在食管各段分布不同，其上段为骨骼肌，中段由骨骼肌与平滑肌混合组成，下段为平滑肌。外膜为纤维膜。
四、胃
（一）胃的形态和分部
胃（stomach）是消化管中最膨大的部分，可暂时储存食物，将食物与胃液混合形成食糜，并能初步消化蛋白质，吸收部分水、无机盐和醇类。
胃有两壁、两口和两缘。两壁即前壁和后壁，两口：即入口称贲门（cardia），与食管相续；出口称幽门（pylorus），与十二指肠相接。在幽门的前方可见清晰的幽门前静脉，是手术时确认幽门的重要标志。两缘：即上缘凹而短，朝向右上方，称胃小弯（lesser cuvature of stomach），其最低处弯曲成角状称角切迹（angular incisure）；下缘凸而长，朝向左下方，称胃大弯（greater curvature of stomach）。
胃可分为4部：①贲门部（cardiac part），在贲门附近，与其他部无明显界限；②胃底（fundus of stomach），指贲门平面以上，向左上方膨出的部分；③胃体（boby of stomach），指胃底与角切迹之间的部分；④幽门部（pyloric part），自角切迹向右至幽门（临床常称此部为胃窦）。幽门部的大弯侧有一不太明显的浅沟称中间沟，此沟把幽门部又分为左侧的幽门窦（pyloric antrum）和右侧的幽门管（pyloric canal）。幽门窦近胃小弯处是胃溃疡和胃癌的易发部位。
（二）胃的位置和毗邻
胃的位置随体位、胃的充盈程度和体型不同而有所变化。卧位和中等充盈时，胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。
胃前壁的右侧份与肝左叶相邻，左侧份与膈相邻，并为左肋弓所遮掩；中间部在剑突下直接与腹前壁相贴，是胃的触诊部位。胃后壁邻近左肾、左肾上腺及胰。胃底与膈和脾相邻。胃大弯的后下方有横结肠横过。胃壁的肌张力较低，在饱食后高度充盈的状态下，胃大弯的最低点可达髂嵴平面。
五、小肠
小肠（small intestine）为消化管中最长的一段，也是消化吸收的主要场所。小肠盘曲在腹腔的中、下部，上接幽门，下续盲肠，成人全长约5～7m。分为十二指肠、空肠和回肠3部分。
（一）十二指肠
十二指肠（duodenum）为小肠的首段，上接胃的幽门，下续空肠，长约25cm。除起始部和终端外，其余部分都紧贴腹后壁。十二指肠呈“C”字形从右侧包绕胰头，全长分为上部、降部、水平部和升部4部分。
1.上部（superior part） 又称球部，于第1腰椎的右侧起自幽门，行向右后方，至肝门下方，胆囊颈附近，急转向下续为降部，转折处称十二指肠上曲（superior duodenal flexure）。上部靠近幽门约2.5cm的一段肠管，肠壁较薄，粘膜多较平滑，称十二指肠壶腹又称十二指肠球（duodenal bulb）。
2．降部（descending part） 十二指肠上曲沿第1～3腰椎体的右侧下降，至第3腰椎水平，急转向左连接水平部，转折处称十二指肠下曲（inferior duodenal flexure）。降部的粘膜形成许多环形襞，在其后内侧壁上，有一纵行的粘膜皱襞，称十二指肠纵襞（longitudianl fold of duodenum）。纵襞的下端有一隆起，称十二指肠大乳头（major duodenal papilla），是胆总管和胰管共同开口之处。在大乳头上方1～2cm处有时可见有十二指肠小乳头，是副胰管的开口部位。
3．水平部（horizontal part） 自十二指肠下曲水平向左横行，越过下腔静脉、腹主动脉的前方，于第3腰椎的左侧移行为升部。
4．升部（ascending part） 自第3腰椎的左侧接水平部，斜向左前上方至第2腰椎体左侧，再向前下方弯曲续于空肠，此弯曲称十二指肠空肠曲。此曲被十二指肠悬肌固定于腹后壁。十二指肠悬肌和其表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带（suspensory ligament of duodenum），又称Treitz韧带，是确认空肠起始端的标志。
(二)空肠和回肠
空肠（jejunum）和回肠（ilium）借小肠系膜根连于腹后壁，上起自十二指肠空肠曲，下接盲肠，迂回盘曲成肠袢，位于腹腔的中、下部，周围有大肠环绕。通常空肠约占空、回肠全长的近侧2/5，位于腹腔的左上部；回肠占空、回肠全长的远侧3/5，位于腹腔的右下部。另外，约2﹪的成人在距离回肠末端0.3m～1m范围的回肠壁上，有长2～5cm的囊状突起，自肠壁向外突出，称Meckel憩室，其为胚胎期卵黄囊未完全退化形成的遗迹。
六、大肠
大肠（large intestine）起始段在右髂窝处与回肠相接，末端终于肛门，长约1.5m，分为盲肠、结肠、直肠和肛管4部分。
盲肠和结肠在外形上有3个特征：结肠带（colic bands）是肠壁的纵行肌聚集而成的带状结构，共3条，起于兰尾根部，沿肠管的表面纵行排列，止于乙状结肠末端 ；结肠袋（haustra of colon）位于相邻两条结肠带之间，由肠壁呈袋状向外膨出而成，在X线平片上可借此区别大、小肠；肠脂垂（epiploicae appendices）附于结肠带的边缘，是脂肪组织及浆膜聚集成的大小不等形状各异的突起。上3种结构是肉眼区别结肠和小肠的重要依据。
（一）盲肠
盲肠（cecum ）位于右髂窝内，呈囊袋状，长6～8cm。盲肠上续结肠，左接回肠。回肠在盲肠的开口处，形成唇状皱襞，称回盲瓣（ileocecal valve）。此瓣可阻止小肠内容物过快流入大肠，又可防止盲肠内容物逆流到回肠。在盲肠后内侧壁上的蚓状盲管称阑尾（vermiform）。其末端游离，一般长6～8cm。末端的位置个体间变化较大，但根部的位置较恒定。
阑尾根部的体表投影，约在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点处，此点称为麦氏点（Mc Burney），急性阑尾炎时，此处常有明显的压痛。
（二）结肠
结肠在右髂窝内起于盲肠，呈方框围绕在空、回肠的周围。结肠按部位分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。升结肠（ascending colon）是盲肠的直接延续，在右腹外侧区上升至肝右叶下方，弯向左前方移行于横结肠，弯曲部称结肠右曲（rightcolic flexure）,又称肝曲。横结肠（transverse colon）向左行至左季肋区，在脾的下方，以锐角与降结肠相连，弯曲部称结肠左曲（left colic flexure），又称脾曲，其位置比结肠左曲要高，接近脾和胰尾，故左曲的位置较高较深。横结肠的活动度较大，常下垂成弓形，其最低点可达脐平面或脐下方。降结肠（descending colon）在左腹外侧区下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。乙状结肠（sigmoid colon）呈乙字形弯曲，活动度较大，向下至第3骶椎平面，移行于直肠。
（三）直肠
直肠（rectum）位于骨盆腔内，在第3骶椎水平接乙状结肠，向下沿第4～5骶椎和尾骨前面下降，穿过盆膈移行为肛管，全长约lO～14cm。直肠并非笔直，在矢状面上有两个弯曲：直肠骶曲（sacral flexure of rectum）凸向后，与骶、尾骨前面弯曲一致，距肛门约7～9cm；直肠会阴曲（perineal flexure of rectum）凸向前，距肛门约3～5cm，是直肠绕过尾骨尖形成的弯曲（图3-31）。临床上进行直肠、乙状结肠镜检时，应注意这些弯曲，以免损伤肠壁。
直肠在外形上已失去大肠的外形特征。上端与乙状结肠交接处管径较细，直肠下部由于储存粪便而显著膨大，称直肠壶腹（ampulla of rectum）。直肠内面有3个直肠横襞，中间的直肠横襞位于直肠前右壁上，位置最恒定，距肛门约7cm。直肠横襞有承托粪便的作用。
（四）肛管
肛管（anal canal）在盆膈平面与直肠相接，终止于会阴部的肛门（anus），长约4～5cm，为肛门括约肌所包绕。
肛管粘膜形成6～10条纵行的粘膜皱襞，称肛柱（anal columns），相邻肛柱下端之间，彼此连有半月形的粘膜皱襞称肛瓣（anal valves）。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝称肛窦（anal sinuses），窦口向上，肛门腺开口于此，窦内往往积存粪屑，易于感染。肛柱下端与肛瓣边缘共同围成锯齿状环行线，环绕肠管内面，称齿状线（dentate line）。
齿状线以上的上皮为单层柱状上皮；齿状线以下的上皮为复层扁平上皮。齿状线上方由内脏神经分布，下方由躯体神经分布。齿状线也是直肠动脉供应、静脉和淋巴回流的分界线。在齿状线下方，由于肛门内括约肌紧缩，而形成一宽约lcm略微凸起的环形带，称肛梳（anal pecten）。肛梳下缘有一不甚明显的环形线，称白线（white line） 消化腺
一、肝
肝（liver）是人体最大的腺体。肝细胞产生胆汁，参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解。肝还有解毒、防御等功能。胚胎时期有造血功能。
（一）肝的形态和分部
肝呈红褐色，质软而脆，呈楔形，可分为前、后两缘和上、下两面。肝前缘锐利，后缘钝圆。肝的上面膨隆，与膈相对，称为膈面（diaphragmatic surface）。膈面的前部借矢状位的镰状韧带将肝分成肝右叶（right lobe）和肝左叶（left lobe），后部没有腹膜的部分称裸区（bare area）。肝的下面凹陷，朝向下后方，邻接腹腔器官称为脏面（viscetal surface）。脏面中部有一呈“H”形的沟，即两条矢状位的纵沟和位于纵沟之间的横沟。横沟是左右肝管、肝固有动脉的左右支、肝门静脉和神经及淋巴管等出入肝的部位，故称为肝门（porta hepatis）。出入肝门的这些结构被结缔组织所包裹，称为肝蒂（hepatic pedicle）。以肝门为界，左、右纵沟均可分为前、后两部。右纵沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，称胆囊窝（fossa for gallbladder）；后部为腔静脉沟，有下腔静脉通过。在腔静脉沟上端有肝左、肝中和肝右静脉出肝注入下腔静脉，此处称第2肝门。左纵沟的前部有肝圆韧带，是脐静脉闭锁后的遗迹；后部有静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹。肝的脏面借“H”形的沟将其分为4叶：左叶位于左纵沟的左侧；方叶（quadrate lobe）位于肝门之前，肝圆韧带和胆囊窝之间；尾状叶（caudate lobe）位于肝门之后，静脉韧带和腔静脉窝之间；右叶位于右纵沟之右侧。
肝前缘为肝上、下面的界线，锐利，在胆囊窝处有胆囊切迹（incisura vesicae felleac），而在肝圆韧带通过的地方，还有一个明显的脐切迹（incisura umbilicalis）。后缘钝圆，对向脊柱。
肝的表面，除上后面与膈愈着的一部分以及下面各沟以外，均复有浆膜。浆膜与肝实质间有一层结缔组织的肝纤维囊。此囊在肝门处特别发达，并随血管、神经、肝管等进入肝内，构成小叶间结缔组织。肝的浆膜移行至膈和其邻近器官时，形成许多韧带，主要有肝镰状韧带、肝冠状韧带、肝胃韧带以及肝十二指肠韧带等。
（二）肝的位置和毗邻
肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。当腹上部和右季肋部严重外伤或肋骨骨折时，可能引起肝破裂。
肝上面与膈和腹前壁相贴。右叶的上面还隔着膈与右肺相毗邻，因此肝脓肿有时可经膈侵及右肺。肝下面与邻近的腹腔器官相接触。其左叶下面大部与胃前壁相接触；方叶下面接触幽门；右叶下面前端邻接结肠右曲，右叶下面中部近肝门处邻接十二指肠；右叶下面后部紧邻右肾和右肾上腺。
肝的位置可随呼吸、内脏活动及体位的不同，而产生一定范围的改变。站立及吸气时稍有下降，仰位和呼气时稍上升。在平静呼吸时其升降之差约2～3cm。女子及小儿略低。
（三）肝的体表投影
肝上界与膈穹窿一致，其最高点在右侧相当于右锁骨中线与右第5肋相交点。左侧相当于左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界，在右侧与右肋弓大体一致，故体检时，在右肋弓下不能触及肝，但在剑突下约3cm处可触及，3岁以下的健康幼儿，由于腹腔的容积较小，而肝体积相对较大，肝下缘常低于右肋弓下1～2cm，到7岁以后，在右肋弓下不能触到。肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因此，在呼吸时，肝可随膈上下移动。
（四）肝的分叶与分段
肝固有动脉和门静脉由肝门进入肝以后，和肝管互相伴行，三者共同构成Glisson系统。它在肝内的分支和分布区域与肝表面的分叶基本上不相符合。因此，肝表面的分叶远远不能满足肝脏外科手术的需要。
肝内有4套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。所谓肝段就是根据Glisson系统的分支与分布以及肝静脉的走行划分的。Glisson系统分布于肝段内，肝静脉走行于肝段间，两者在肝内呈相嵌配布。根据Glisson系统的分支分布，肝可分为两半肝（左半肝、右半肝）、5个叶（右前叶、右后叶、左内叶、左外叶与尾状叶）、6个段（左外叶上、下段；右后叶上、下段；尾状叶左、右段）。
肝内各管道在肝叶和肝段间存在着一些缺少Glisson系统分布的自然裂隙，这些裂隙称肝裂（hepatic fissure）。肝内有正中裂、左叶间裂和右叶间裂3个叶间裂，以及左外叶段间裂和右后叶段间裂两个段间裂。
正中裂（middle hepatie fissure）在肝膈面相当于胆囊切迹中点到下腔静脉的连线。该裂将肝分为左半肝和右半肝。肝中静脉位于正中裂。右叶间裂（right interlobar fissure）位于正中裂右侧，在肝膈面为下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝下缘的外、中1/3交点的连线，转至膈面，连于肝门的右侧端。此裂将右半肝分为右前叶和右后叶，裂内有肝右静脉通过。左叶间裂（left interlobar fissure）起于肝前缘肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处。此裂将左半肝分为左内叶与左外叶。左外叶段间裂（inft intersegmental fissure）在膈面相当于下腔静脉左壁至肝左缘上、中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。此裂将左外叶分为上段和下段，裂内有肝左静脉通过。右后叶段间裂（right intersegmental fissure）在脏面相当于横沟的右端与肝右缘中点的连线，转至膈面，向左连于右叶间裂。此裂将右后叶分为上段与下段。了解肝的分叶和分段具有重要的临床意义。在肝脏外科手术中，可根据肝叶、肝段的划分，对肝病进行较为准确的定位，依次施行半肝、肝叶或肝段的切除。
（五）胆囊和输胆管道
1．胆囊（gallbladder） 位于胆囊窝内，上面借结缔组织与肝相连，下面游离与横结肠的始部和十二指肠上部相邻。胆囊有贮存和浓缩胆汁的作用。
胆囊呈梨形，分为底、体、颈、管4部分：前端圆钝，称胆囊底；胆囊底（fundus of gallbladder）常露出于肝的前缘，与腹前壁相贴，其体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点处的稍下方。胆囊炎时，此处常有明显的压痛。与胆囊底相连的膨大部分为胆囊体（body of gallbladder）；后部稍细为胆囊颈（neck of gallbladder）；由颈弯向左下的部分称胆囊管（cystic guct）。
2．输胆管道 简称胆道，是将胆汁输送至十二指肠的管道，胆道分肝内和肝外两部分。在肝内，胆小管汇合成小叶间胆管，小叶间胆管再逐渐合成左、右肝管出肝门。左、右肝管出肝门后，汇合成肝总管（common hepatic duct）。肝总管与胆囊管（cysticduct）汇合成约4～8cm长的胆总管（common bile duct）。胆总管经十二指肠上部后方下行， 向下行走在十二指肠和胰头之间，至十二指肠降部间与胰管汇合成略膨大的肝胰壶腹（hepatopancreatic ampulla），斜穿十二指肠降部后内侧壁，开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有增厚的环形平滑肌构成的肝胰壶腹括约肌（sphicter of hepatopancreatic ampulla）（或Oddi括约肌）包绕，可控制胆汁和胰液进入十二指肠（图3-43）。在正常情况下，肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，胆囊扩张，使肝细胞分泌的胆汁由左、右肝管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存并浓缩；进食后，尤其进高脂肪食物，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠。
二、胰
胰（pancreas）位于胃的后方，在第1、2腰椎水平横贴于腹后壁，其前面被有腹膜。胰质软，色灰红，分头、体、尾三部分：胰的右端膨大，称胰头（head of pancreas），位于第2腰椎右侧，被十二指肠环抱；中部呈棱柱状，为胰体（boby of pancreas），约居第1腰椎平面，前邻胃后壁，后邻下腔静脉、腹主动脉、左肾和左肾上腺；介于胰头和胰尾之间的狭窄部分称胰颈，长约2～2.5cm，肠系膜上静脉和脾静脉在其后方汇合成肝门静脉。左端较细，伸向脾门，称胰尾（tail of pancreas）。
在胰的实质内，有一条自胰尾沿胰长轴右行的管道，称胰管（pancreatic duct），沿途有许多小管汇入，其与胆总管汇合后，共同开口于十二指肠大乳头。在胰头上部，常存在副胰管（ductuspancreaticus accesorius），开口于十二指肠小乳头 腹膜 一、概述
腹膜（peritoneum）是衬贴于腹、盆壁内面和覆盖于腹盆腔各脏器的表面的浆膜。腹膜是人体内面积最大和配布最复杂的浆膜，由间皮和少量的结缔组织构成，薄而光滑。其中，衬贴于腹、盆壁内面的腹膜称壁腹膜（parietal peritoneum），覆盖于脏器表面的腹膜称为脏腹膜（visceral peritoneum）。壁腹膜和脏腹膜互相移行，形成一个不规则的潜在间隙，称为腹膜腔（peritoneal cavity）男性腹膜腔完全密闭，与外界不通；女性腹膜腔可经输卵管、子宫和阴道通外界，故女性生殖道感染可扩散至腹膜腔，发生盆腔炎和腹膜炎。
腹腔与腹膜腔是两个完全不同的概念。腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁和膈围成的腔。而腹膜腔则是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙。实际上，腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。
腹膜对脏器具有支持、固定、保护和防御功能。正常情况下，腹膜可分泌少量浆液，以湿润脏器并减少脏器之间或脏器与腹壁之间的摩擦。另外，腹膜还具有很强的吸收能力，使腹膜分泌的浆液不断更新，保持动态平衡。腹膜各部的吸收能力有所不同，一般认为，腹上部的腹膜吸收能力较强，而下部的吸收能力则较差。因此，腹膜炎和腹腔手术后的患者多采取半卧位，以减少对腹膜渗出液和毒素的吸收。
二、腹膜与腹盆腔脏器的关系
脏腹膜构成多个脏器的外膜，但各脏器表面的被覆情况不全一样。根据腹膜包被脏器的程度不同，可将腹、盆腔脏器分为三类。
（一）腹膜内位器官
是指脏器表面均被腹膜包被的器官。如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。腹膜内位器官一般活动性较大。
（二）腹膜间位器官
是指脏器表面大部分被腹膜包被的器官。如肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上部、膀胱和子宫等。
（三）腹膜外位器官
亦称腹膜后位器官，是指仅有一面被覆腹膜的器官。如十二指肠的降部和水平部、胰、肾上腺、肾、输尿管及直肠下部等。
了解脏器被覆腹膜的情况，有重要的临床意义。腹膜内位器官的手术，如胃大部切除、阑尾切除术等，必须经腹膜腔才能进行。而腹膜外位器官，如肾、输尿管的手术则可在腹膜腔外进行。这样，可以避免腹膜腔感染和术后脏器的粘连。
三、腹膜形成的结构
壁腹膜与脏腹膜相互移行，脏腹膜从一个器官移行到另一个器官，其移行部分常形成一些结构，如网膜、系膜和韧带等。这些结构不仅对器官起连接和固定作用，也是血管、神经等出入器官的路径。
（一）网膜
网膜由双层腹膜构成，薄而透明，两层腹膜间夹有血管、神经、淋巴管和结缔组织等。包括大网膜、小网膜（图7-3）及网膜囊。
1．大网膜（greater omentum） 连于胃大弯与横结肠之间，形似围裙悬垂于小肠和结肠前面。大网膜由四层腹膜构成，前两层起于胃大弯，是胃前、后面脏层腹膜的延续，当下垂至腹下部后返折向上形成后两层，再向后上包裹横结肠并与横结肠系膜相延续。大网膜的前、后两层常融合为一体。其中从胃大弯至横结肠的前两层大网膜又称为胃结肠韧带。大网膜内含丰富的血管、脂肪等，其中含有许多巨噬细胞，有重要的防御功能。大网膜具有包围炎性病灶、防止炎症蔓延的作用，有“腹腔卫士”之称。但小儿大网膜较短，当阑尾炎穿孔时易形成弥漫性腹膜炎。随着显微外科和整形外科的发展，大网膜作为移植材料，被广泛应用于临床。
2．小网膜（lesser omentum） 是连于肝门至胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜结构。其中连于肝门与胃小弯的部分称肝胃韧带，两层间的胃小弯附近有胃左、右动脉。连于肝门与十二指肠之间的部分称肝十二指肠韧带，内含胆总管、肝固有动脉和肝门静脉。其右侧为游离缘，该缘的后方为网膜孔（omental foramen）（又称Winslow孔）。通过网膜孔可进入胃后方的网膜囊。
3．网膜囊（omental bursa） 是位于小网膜和胃后方的扁窄间隙，又称小腹膜腔。网膜囊以外的腹膜腔称大腹膜腔。网膜囊的前壁为小网膜、胃后壁和大网膜的前两层；后壁为大网膜的后两层、横结肠及其系膜以及覆盖于胰、左肾和左肾上腺前面的腹后壁腹膜；上壁是肝和膈下面的腹膜；下壁是大网膜前、后两层的愈着处；左壁是胃脾韧带和脾肾韧带及脾；右壁上部有网膜孔，此孔是网膜囊与大腹膜腔的唯一通道，成人可容1～2指。手术时常经此孔探查胆道和网膜囊。
（二）系膜
系膜是壁、脏腹膜相互延续移行，形成许多将肠管连至腹后壁的双层腹膜结构。其内含有进出器官的血管、神经、淋巴管、淋巴结和脂肪等。
1．肠系膜（mesentery） 是连接空肠回肠与腹后壁之间的双层结构，整体呈褶扇状。其附于腹后壁的部分称小肠系膜根，起自第2腰椎左侧，斜向右下方，至右侧骶髂关节的前方，长约15cm。因肠系膜长而宽阔，故空、回肠活动性较大，有利于食物的消化和吸收，但也是发生肠扭转的解剖学基础。系膜两层之间含有肠系膜上血管的分支和属支、淋巴管、神经、脂肪及大量的肠系膜淋巴结。
2．阑尾系膜（mesoappendix） 是阑尾与小肠系膜下端之间的三角形腹膜皱襞，一边附着于阑尾全长，另一边游离。其游离缘内有阑尾血管、淋巴管、神经。行阑尾切除术时，应从系膜的游离缘进行血管结扎。
3．横结肠系膜（transvese mesocolon） 是连接横结肠与腹后壁之间的双层腹膜结构。其根部自结肠右曲起始，向左经右肾中部、十二指肠降部和胰的前方，沿胰前缘到左肾中部，止于结肠左曲。系膜两层间含有横结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。
4．乙状结肠系膜（sigmoid mesocolon） 是乙状结肠与左髂窝之间的双层腹膜结构。其内含有乙状结肠血管、直肠上血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。该系膜较长，乙状结肠的活动性较大，故易发生乙状结肠扭转。
（三）韧带
韧带是连于腹、盆壁与脏器之间或连接相邻脏器之间的腹膜结构，对脏器起固定作用。
1．肝的韧带 除前面已述的肝胃韧带和肝十二指肠韧带外，还有肝镰状韧带和肝冠状韧带。
（1）肝镰状韧带：是位于膈穹隆与肝上面之间的呈矢状位的双层腹膜结构，偏前正中线右侧，其游离缘内含有肝圆韧带。
（2）肝冠状韧带：是膈下与肝上面的腹膜结构，呈冠状位，分前、后两层，之间为肝裸区，此区直接与膈相连。冠状韧带左、右两端处，前、后层互相粘合增厚形成左、右三角韧带。
2．脾的韧带 主要有胃脾韧带和脾肾韧带。胃脾韧带是自脾门至胃底的双层腹膜皱襞，其内有胃短血管和胃网膜左血管和胰的淋巴管和淋巴结等。脾肾韧带是自脾门连至左肾前面的双层腹膜结构，其内含有脾血管、淋巴管和胰尾等。
（四）隐窝与陷凹
1．肝肾隐窝（hepatorenal recess） 位于肝右叶下面与右肾和结肠右曲之间，仰卧时为腹膜腔的最低处，是液体易于聚积的部位。
2．陷凹（pouch） 主要位于盆腔内，是盆腔脏器表面的腹膜互相移行返折形成的凹窝。在男性，直肠与膀胱之间有深而较大的直肠膀胱陷凹（rectovesical pouch）。是男性腹膜腔的最低点。在女性，前面一个位于膀胱与子宫之间，浅而较小的膀胱子宫陷凹（vesicouterine pouch）；后面有一个位于直肠与子宫之间，较大而深的直肠子宫陷凹（rectouterine pouch）为女性腹膜腔的最低点，是液体易于聚积的部位。 |