认识肾穿刺病理
来源：“HAOYISHENG”微信号
肾穿刺病理不难。若是肾内科医生经过半年-1年肾病理的培训，抛开执业范围要求不讲，那我觉得应该是可以成为一名合格的肾病理医生的。与外科大病理不同，肾病理相比之下要简单很多，80%以上的病例都是大家所熟知的那10种以内的病理类型。
关于参考书：国内大概有四本肾病理方面的专著，邹万忠教授的肾活检病理诊断图谱，肾活检病理学；郭慕依教授的肾活检病理学；福州军区总医院的肾活检彩色图谱，我只看过前三本，各有所长，建议大家根据需要看一下。
废话不多说了，下面是大家关心的问题，列举一下常见原发性肾小球肾炎（病）和继发性肾小球疾病的常见病理特点，临床特点从略，从大家都熟悉的“光镜，免疫（以免疫荧光为例，也可为免疫组化），和电镜”来说，力求大家都能明白。看大家需要，下次我会上传典型的病理照片与大家分享。
原发性肾小球肾炎（病）
1. 微小病变病
微小病变病光镜和荧光的检查是正常的，只有在电镜下，能见到肾小球足突广泛融合。
小孩子肾病综合征多是这种类型，但由于一般是只有激素耐药或肾炎型NS才会去穿，所以还要注意鉴别其他的疾病，比较常见的是小儿的IgA肾病。
2. 系膜增生性肾炎，以IgA肾病为例
IgA肾病是最常见的肾小球疾病，能占到肾穿病例的近半。特点是免疫病理即可诊断，具体说来就是如果是IgA免疫荧光的结果符合，就多应考虑IgA肾病了。荧光特点是以IgA为主，多伴有C3沉积，可伴有IgG沉积。当然，光镜中可见到系膜增生，电镜下可以见到大块的电子致密物沉积。
3. 膜性肾病
中老年人的NS一般为此类。与IgA肾病相似，免疫病理具有典型的特点。IgG沿毛细血管袢的明亮荧光，多伴有C3沉积。光镜下，基底膜弥漫一致性的增厚，但这对初学者可能不好掌握。我的感觉是基底膜变得有些僵硬感，毛细血管腔变得很圆。电镜下是肾小球基底膜上钉突形成。
4. 局灶阶段性肾小球硬化症（FSGS）
这一型很有特点，无论是从临床还是病理。原则上，只要能见到一个节段性硬化灶，除外其他已知病因，就可诊断原发FSGS。电镜和免疫荧光都不特异，但如果有明亮的IgG和IgA沉积的话，是可以除外FSGS的。
说到这里，想到一个很重要的补充。除了FSGS外，其他的均是弥漫性病变，就是说要有半数小球以上所具有这样的病理改变。比如，在10个肾小球里，只见到一个肾小球有系膜增生，那么要诊断为局灶性肾炎而不是系膜增生性肾炎。
5. 急性肾炎
特点很典型，系膜细胞、内皮细胞增生明显，肾小球体积变大，细胞增多。但有时在发病晚期，细胞增生不明显，仅表现为中性粒细胞浸润。免疫荧光是IgG和C3肾小球内沉积，典型特点是星空型和花环型。电镜可以见到驼峰--比钉突体积大很多，位置相似。
6. 膜增生性肾炎
顾名思义，兼有膜性肾病和系膜增生性肾炎的特点。即，系膜增生，毛细血管壁增厚，双轨形成。免疫荧光特点不是很典型。电镜下能见到系膜插入现象。
7. 硬化性肾炎
硬化肾小球半数以上，间质弥漫纤维化和炎细胞浸润。免疫荧光无特点。电镜下为硬化的基质成分，运气好的话，能够从残留的特点比如钉突等来判断进展为硬化之前的病理类型。
继发性肾小球肾炎
1. 狼疮性肾炎
最有意思的一种，在光镜下可以从正常的肾小球到严重的硬化性肾炎。简要介绍分型吧，一到六型分别是轻微病变型，系膜增生型，局灶阶段型，弥漫增生型，膜型，硬化型。其实每个名称，都几乎把病理特点告诉了我们。轻微病变型--正常，系膜增生型--类似系膜增生性肾炎，局灶阶段型--类似局灶性肾炎和FSGS，弥漫增生型--类似膜增生性肾小球肾炎，膜型--类似膜性肾炎，硬化型--硬化性肾炎。
免疫荧光有鲜明的特点--满堂亮，即可以见到多种甚至所有检测指标的阳性
2. 糖尿病肾病
光镜为基底膜增厚，但是细胞不增生，这点很重要。典型的改变是K-W结节，特点是细胞围成一圈，中间是增生的系膜基质。免疫无特点。
3. 血管源性肾病
比较难，提示一点吧，那就是一定要分清玻璃样变和纤维素样坏死的区别，能够做到这点，会减少很多误诊。
图1：微小病变病
特点：A:光镜正常；B:荧光微弱IgM沉积（注：IgM分子量较大，可沉积于肾小球系膜区，非免疫复合物)，微小病变并多为阴性，由于阴性结果不拍照，举一个IgM阳性的例子。C:电镜足突广泛融合
A：HE，正常肾小球
B:免疫荧光，IgM微弱沉积，无诊断意义
C：电镜显示足突广泛融合，及正常足突的形态消失，就像“融化”了一样，如箭头所示。注，足突融合并不是微小病变特有的，只有在光镜和免疫正常下，足突广泛融合才支持为微小病变。此外，除了经过激素治疗的病例外，足突融合是广泛的。