高血压急症和亚急症的急诊处理
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高血压急症和亚急症虽然发病率不高，但如处理不当，常威胁患者生命，需给予重视。
一、定义
（一）高血压急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
该定义中，"同时伴有进行性靶器官损害"是最重要的内容；若患者血压突然升高至200/140mmHg，但不伴有急性的靶器官损害，也不能称之为高血压急症。
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。需要注意的是，血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并不成正比。
部分高血压急症患者并不伴有特别高的血压值或仅为中度升高，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎、急性肺水肿、心肌梗死的患者，但如血压不及时控制在合理范围内，会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要给予高度重视。
（二）高血压亚急症
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴有靶器官损害。患者可以有血压明显升高所引起的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
需要注意的是，血压升高的程度不是区别高血压急症和亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的、急性进行性的严重靶器官损害。
二、高血压急症或亚急症的诊断
高血压急症或亚急症的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。其诊断的关键在于是否出现靶器官的损害，一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害，则高血压急症诊断无疑。
对暂时无靶器官损害征象的患者，一般认为如果舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，应列入高血压亚急症范畴。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。
轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg，有可能出现高血压脑病，需给予重视。
三、高血压急症或亚急症的临床评估
（一）询问病史
1.应迅速了解：①高血压药物治疗、血压控制程度及有无心脑血管危险因素；②有无肾脏疾病家族史（如多囊肾），阵发性头痛、心悸、面色苍白（嗜铬细胞瘤）、阵发性肌无力和痉挛（醛固酮增多症）等继发性高血压的表现；③有无非处方药物如拟交感神经药物，或违禁药物如可卡因等用药史。
2.评估有无潜在的靶器官损伤，包括：①胸痛（心肌缺血或心肌梗死、主动脉夹层）；②胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）；③呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）；④神经系统症状，如癫痫发作或意识改变。
（二）体格检查
检查心血管系统、眼底和神经系统以了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压，特别是对症状不典型、但血压明显增高者，应测量患者平卧及站立位血压，以及评估有无容量不足。
心血管系统检查侧重于有无心衰，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、病理性第三心音或奔马律等。眼底检查如发现新发出血、渗出、视神经乳头水肿等情况，提示高血压急症。神经系统检查应注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征等。此外，注意测量双上臂血压，若存在明显不同，应警惕主动脉夹层。
（三）实验室检查
血常规、尿常规、心电图和血生化（电解质、肝肾功能）应列为常规检查。依据病情选择X线、心肌损伤标记物、钠尿肽、血气分析，必要时行CT、MRI和超声心动图等检查。
四、高血压急症的处理
高血压急症的患者应给予持续监测血压、尿量和生命体征，立即进行降压治疗以阻止靶器官的进一步损害，酌情使用有效的镇静药以消除患者的恐惧心理，并针对不同的靶器官损害给予相应的处理。
（一）降压原则
起始降压的目标不是使血压恢复正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。
由于已存在靶器官损害，过快或过度降压都容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。因此，一般建议初始阶段（数分钟到1小时）血压控制的目标为平均动脉压降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。如果可耐受，临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压，以达到正常水平。
降压时必需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体方案。如急性冠脉综合征或既往无高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致），初始目标血压水平可适当降低。如为主动脉夹层动脉瘤，在可耐受的情况下，收缩压应降低至100～110mmHg，多需要联合使用降压药，并重视足量β受体阻滞剂的使用。
降压目标的制定还需考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。一旦达到初始靶目标血压，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。
（二）降压药物的选择
理想的降压药物应能预期降压的强度和速度，作用强度可随时调节。表1为高血压急症常用的注射药物。
需要特别说明的是，乌拉地尔具有抵消反射性心动过速的作用，使血压不至于降得过低。可根据患者血压水平及时调整用量，例如急性心梗患者拟行溶栓或PCI，需迅速降压，可给予乌拉地尔12.5mg静脉推注，5～10分钟后血压仍未达标，可再推注一次。若血压已降至160mmHg以下，可用50～600μg/min泵入，并根据病情随时调整剂量。
五、高血压亚急症的处理
快速降压的力度应个体化，了解患者既往的血压状况、是否有脑血管疾病、是否有冠心病或肾病等，均对降压治疗有所帮助。
许多高血压亚急症患者可通过口服降压药物进行血压控制，如钙拮抗剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、ɑ受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。目前多采用2种或以上药物联合应用，在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg。
应注意由于血压降低过快而出现新的症状。高血压症状明显缓解时提示已达到或接近快速降压目标，此后应适当减慢降压速度，并逐渐过渡到高血压病的长期口服治疗剂量。
初始治疗可在门诊或急诊室，用药后观察5～6小时。2～3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。
总之，高血压急症和亚急症治疗的主要目标是控制血压、改善症状，最大限度挽救患者生命。高血压急症的治疗总则是根据患者的不同情况，给予个体化治疗，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内，最大程度地防止或减轻重要脏器损害。