髌骨骨折的治疗
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髌骨是膝关节伸膝功能的重要组成部分，有助于提高股四头肌的力臂，在伸膝运动中要承担 5 倍于体重的力量。髌骨骨折约占全身骨折的 1%。虽然保守治疗是髌骨骨折的一种治疗方法，但是切开复位内固定和 / 或部分髌骨切除术为髌骨骨折治疗的首选。在近期的 Orthop Clin North Am 杂志上，美国辛辛那提医学中心的 Kakazu 教授就髌骨骨折的治疗进行了详细论述。
髌骨骨折的治疗主要由骨折类型决定。其治疗目的主要包含两点：恢复伸膝装置的完整和恢复关节面的平整。因此，关于髌骨骨折治疗的适应症，主要关注的是治疗的方法而不是骨折类型。
保守治疗
1. 适应症
包括星形粉碎骨折、横行骨折、垂直骨折在内的无移位型骨折和闭合骨折，只要关节面台阶小于 2 mm 均可选择保守治疗。发生星形骨折、横行和垂直骨折时的膝关节内、外侧支持带通常完整，伸膝功能得以维持。
横行骨折可以出现明显的移位，例如 4~5 mm 的移位。但如果患者可以主动完成伸膝运动，就可以选择保守治疗。
除此之外，远端关节外髌骨骨折以及髌骨下极骨折也可以选择保守治疗。
2. 方法
保守治疗的方法通常包括使用支具或铰链式护具对膝关节制动，在疼痛允许的情况下下床活动。2~3 周之后，进行被动的 0~30°的膝关节运动，每周加大 15°。8 周左右，患者可以获得完全的被动活动角度，然后去除制动支具进行疼痛允许的情况下下床活动。
手术治疗
1. 手术适应症
手术适应症包括开放性骨折、关节面台阶超过 2 mm 的骨折以及伸膝功能丧失（图 1）。发生星形粉碎性骨折通常支持带不会受到损伤，但是由于关节面不匹配而需要手术治疗（图 2）。横行骨折通常存在严重的粉碎和移位，有较多的骨碎块，星形骨折也常常存在骨折块的分离。这些骨折通常为开放性骨折。
图 1 A 侧位 X 线显示开放性髌骨横行骨折，骨折移位明显；B 和 C 使用 4.0 mm 空心拉力螺钉张力带固定后的前后位和侧位 X 线
图 2 A 和 B 分别为严重粉碎的髌骨骨折正侧位 X 线片
2. 术前检查
髌骨骨折的标准术前 X 线片包括膝关节的正侧位片。通过 X 线片了解髌骨的位置与高度。侧位片可以很好的评估骨折以及髌骨高度（图 3A 和 B）。虽然并不常用，但是 CT 检查可以更好的提供骨折的细节和关节面台阶的情况（图 3C-E）。
图 3 A 和 B 髌骨垂直型粉碎骨折的前后位和侧位 X 线片；C-E 冠状位、矢状位以及水平位 CT 显示骨折的粉碎程度
3. 手术器械和患者体位
除了用于固定的手术器械之外，也许用到小型手术器械以及点式骨折复位钳。那些对钢丝进行操作的拉伸器、绕丝钳和钢丝钳也是非常有用的（图 4）。导管有助于将钢丝从髌骨上方或者髌骨下方穿过。
患者仰卧，止血带放置在大腿近端尽可能高的位置，屈膝后进行充气，以避免充气后将股四头肌向近端牵拉。
图 4 推荐用于髌骨骨折手术的工具和器械
4. 手术入路和步骤
最常使用的手术入路为正中纵形切口或者髌旁纵形切口。这种入路有利于骨折复位，并且不会对后期可能的膝关节置换手术造成影响。该入路有助于避免损伤隐神经，它通常位于切口的内侧。有一些研究推荐使用关节镜技术辅助复位和固定轻度移位的髌骨骨折，但它并不适合严重粉碎或者移位的骨折。
手术步骤：空心螺钉联合钢丝固定
（1）沿膝关节前正中切开皮肤和皮下组织。
（2）清理骨折边缘并对关节进行冲洗去除碎骨。
（3）从骨折面向近端逆行转入克氏针，距离关节面的距离大概为 5 mm，其位置位于髌骨厚度的后 2/3 处。克氏针的尾端平齐骨折面。
（4）采用类似的方式平行置入第二根克氏针。
（5）采用 Weber 复位钳或者髌骨复位钳复位骨折。
（6）将克氏针穿过骨折远端和髌腱。
（7）使用空心钻沿克氏针进行钻孔，随后置入 3.5 mm 或 4.0 mm 空心螺钉。
（8）使用 18 号钢丝穿过空心螺钉，并使用导管穿过髌腱，然后逆行穿过另外一枚空心螺钉和股四头肌腱。收紧钢丝，在髌骨背侧打结。
（9）通过韧带支持带触诊以及透视检查的方法了解关节面的复位情况。
5. 术后康复
在完成解剖复位和稳定固定之后，鼓励患者进行小心的运动。可以使用 CPM，但是需要注意内固定失败。术后第一天开始进行股四头肌等长练习，术后第二天去除引流装置。膝关节可以放置在可拆卸的支具中，支具设置为伸膝时锁定，物理治疗时运动角度上不锁定。
伤口愈合前不建议进行膝关节的物理治疗，通常需要 2~3 周。6 周之后，当影像学上出现骨质愈合迹象时，逐渐进行对抗性练习。在术后 3 个月确定骨折愈合后去除支具。物理治疗可以持续到术后 6 个月，然后解除对体育运动的限制。
当骨折固定并不非常牢靠的时候，需要调整术后处理方法。膝关节制动在伸膝位，术后 2 周再开始股四头肌等距肌力练习。根据术中情况决定膝关节的屈曲活动度。
没有骨折愈合之前禁止进行主动的屈伸活动。虽然可以进行完全伸膝位的负重，但是没有确定骨折愈合之前禁止进行负重屈膝活动。在这种情况下，要重点告知患者采取这些预防措施可促进骨折修复，但是会造成膝关节僵硬和肌力下降。
当骨折愈合之后，采用积极的物理治疗可以提高膝关节活动度和肌力。
疗效
无移位的髌骨骨折通过保守治疗可以取得良好的疗效，即膝关节活动不受影响，没有关节炎、肌力下降、疼痛等情况。Boström 回顾性评估了 422 例髌骨骨折患者。其中 219 例采用保守治疗，所有患者的髌骨骨折台阶小于 4 mm，98% 的患者功能优良。
对于髌骨骨折的手术治疗，外科医生通常依据骨折类型选择不同的手术方法，根据骨折类型和手术方法报道疗效，很少有研究进行直接比较。改良张力带固定可以取得良好疗效，根据 2 项纳入 59 例患者的研究，85% 的患者可以取得优良疗效。Weber 研究发现钢丝张力带固定的生物力学性能优于环形固定。但是钢丝张力带固定存在较高比例的内固定植入物激惹，因此也产生了许多新型方式的固定。
Chen 对横行或粉碎性髌骨骨折采用骨内缝合技术进行治疗，和张力带固定相比，取得了良好疗效，并发症发生率明显降低。但是他们的病例数量较少，只有 25 例。Hoshino 比较了克氏针张力带和空心钉张力带，他们发现空心螺钉张力带的失败发生率较高（7.5% 比 3.5%），但是内固定取出发生率较低（23% 比 37%）。
也有关于锁定钢板张力带、角度固定钢板、加压空心螺钉或螺栓治疗髌骨骨折的生物力学研究，但是，目前尚无临床疗效的研究报道。最新的循证研究表明，5 项随机对照研究中，成人髌骨骨折的治疗，尚无足够的证据支持哪种方法会更好。
Lebrun 对 40 例单纯髌骨骨折患者，采用切开复位内固定和髌骨部分切除术进行治疗。样本量较小，在膝关节损伤和膝关节骨性关节炎疗效评分方面均存在明显功能障碍，前方钢丝张力带环扎固定的得分最高。
Lazaro 采用切开复位内固定治疗 30 例低能量损伤髌骨骨折。采用膝关节疗效调查 - 日常活动度进行评估，他们发现：术后一年患者仍存在明显的功能障碍。Bonnaig 回顾性研究发现：切开复位内固定和部分髌骨切除术的患者疗效评分相似，并发症发生率也差不多。但是，在以上研究中，高能量损伤的髌骨骨折患者更多的采用髌骨部分切除手术，因此可能会对结果评估造成影响。
由于髌骨在伸膝装置中发挥重要作用，髌骨切除术似乎会明显降低膝关节功能。文献报道的确如此。Einola 回顾性报道 28 例髌骨切除术的患者，平均随访 7.5 年，只有 6 例患者功能良好，占 21%，最主要的问题是膝关节屈伸肌力下降和疼痛。股四头肌萎缩也是一个问题，只有 7 例患者的患侧膝关节肌力达到了对侧的 75%。Scott 报道在 71 例髌骨切除术患者中只有 4 例（6%）患者对长期疗效满意。
几乎所有的患者都存在膝关节疼痛，60% 的患者抱怨肌力下降。鉴于髌骨切除术的疗效不佳，其手术适应症应限定为严重粉碎无法修复的髌骨骨折。目前，还没有研究可以提供证据说明，髌骨保留多少足以维持髌骨的功能。
并发症及其处理
最常见的并发症是与内固定植入物相关的问题以及术后疼痛。通常需要进行再次手术取出有症状的内植入物。
Lazaro 研究报道 37%（11/30）的患者因为内植入物症状而需要进行去除手术。除此之外，80% 的（24）患者存在膝关节前方疼痛。大约 40% 的患者在术后 1 年内都存在肌力的下降和伸膝活动度的下降。Lebrun 报道 52%（14/27）的患者因为内植入物症状需要取出内固定，在保留内固定 13 例患者中有 5 例（38%）在膝关节前方疼痛。
其他的并发症还包括感染、内固定失败、骨折延迟愈合和不愈合、运动障碍、关节炎、肌腱断裂。术后感染要根据软组织受损的程度按照标准流程进行处理。如果发展成为严重的骨髓炎，则需要完全去除髌骨。过早运动会造成张力带固定失败，当骨折移位超过 3 mm 或者关节面台阶超过 3 mm 时需行翻修手术（图 5）。
随着现代外科技术的进步，髌骨骨不连比较罕见。如果出现骨不连，则应进行一段时间的制动以促进骨折愈合。因为采用早期活动，膝关节活动度的丧失也比较少见。但是如果在术后几个月都严格限制屈曲，则需要进行积极的物理治疗来恢复膝关节的运动。在严重的情况下，需要在麻醉下进行手法松动，但是对于髌骨部分切除的患者需要格外小心。
如果内固定术后 12 个月患者膝关节功能还没有改善，也可以考虑进行膝关节镜下的关节内松解和股四头肌成形。髌骨骨折有时也会造成膝关节炎，主要是因为关节面不匹配。髌骨全切术后很少出现伸膝装置的断裂，一般只是髌腱近端边缘会出现断裂。
图 5 A 横行髌骨骨的侧位 X 线 B 侧位 X 线片显示内固定失败需要返修手术
总结
1. 髌骨是伸膝装置的重要组成部分。
2. 选择合适的适应症、采用现代手术技巧治疗，可以取得良好疗效。
3. 髌骨骨折的治疗取决于骨折的类型。
4. 新技术需要重点关注降低内固定并发症。